Síndrome da criança espancada (maus-tratos infantis / NAI — non-accidental injury) — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Criança 3 anos, trazida pela mãe com 'queda da cama'. Letárgica, Glasgow 13 (O3V4M6). PA 95x60 mmHg, FC 130bpm, FR 24irpm, T 36,8°C. Exame: hematoma periorbital bilateral (olhos de guaxinim) sem história de trauma facial. Equimoses em diferentes estágios de evolução em dorso e nádegas, padrão em 'loop' sugestivo de cinto/corda. Fratura de úmero em fase de consolidação em RX (não relatada previamente). TC crânio: hematoma subdural crônico reagudizado bilateral, sem fratura de crânio. Fundo de olho: hemorragias retinianas bilaterais multicamadas. Frenulo labial roto. Solicita protocolo de investigação de maus-tratos e notificação compulsória.
Síntese do Caso
Criança de 3 anos, letárgica (Glasgow 13), apresentando história clínica ("queda da cama") absolutamente incompatível com a gravidade e a multiplicidade das lesões. Apresenta a tríade patognomônica de Trauma Craniano Abusivo (hematoma subdural, hemorragias retinianas multicamadas, encefalopatia), associada a sinais inequívocos de abuso físico crônico e agudo (equimoses em "loop" sugestivas de agressão com cinto/corda, fratura oculta em consolidação e ruptura de frênulo labial).
Hipótese Diagnóstica Principal
Trauma Craniano Abusivo (TCA) / Síndrome do Bebê Sacudido associado a Abuso Físico Múltiplo — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais
Neste caso, a probabilidade de causa não-intencional é virtualmente nula, mas a investigação de exclusão é obrigatoriedade médico-legal:
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Coagulopatias (Hemofilia, PTI, vWD) | 1% | Hematomas, sangramento intracraniano. | Não explicam fraturas, hemorragia retiniana multicamada ou equimoses com padrão de objeto (loop). |
| 2 | Osteogênese Imperfeita | <1% | Fratura de úmero. | Escleras normais, não explica o SDH nem as lesões cutâneas padronizadas. |
| 3 | Acidúria Glutárica Tipo 1 | <1% | Pode cursar com hematoma subdural espontâneo. | Não justifica fraturas, marcas de cinto/corda ou ruptura de frênulo. |
| 4 | Trauma Acidental de Alta Energia | <1% | SDH, fraturas. | História relatada pelos cuidadores é de trauma de baixíssima energia (queda da cama). |
Não Esqueça: A prioridade absoluta é a proteção da criança. O diagnóstico médico de abuso infantil é uma emergência clínica e social.
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Confirmação Diagnóstica e Protocolo de Investigação
A investigação visa documentar a extensão das lesões para fins clínicos e médico-legais.
1. Exames de Imagem (Obrigatórios)
2. Exames Laboratoriais (Exclusão de causas orgânicas)
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Conduta Terapêutica e Protocolo de Proteção
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Fenitoína (Hidantal®) | 20 mg/kg | IV | Diluir em SF 0,9% (conc. máx 5mg/mL) | Infundir em 20-30 min | Profilaxia de crise convulsiva precoce (indicado em TCE grave/SDH). Monitorar FC e PA. |
| Dipirona | 20 mg/kg | IV | Diluir em 10mL SF 0,9% | Infundir em 5 min | Analgesia basal. |
| Fentanil | 1 mcg/kg | IV | Bolus lento | 2-3 min | Analgesia de resgate se dor intensa. *Cuidado: monitorar drive respiratório e nível de consciência.* |
Estratégia Definitiva: O Protocolo de Notificação e Proteção
A conduta administrativa neste caso é tão crítica quanto a conduta médica. Siga os passos legais obrigatórios (Estatuto da Criança e do Adolescente - Lei 8.069/90, Art. 13):
1. Acionamento da Neurocirurgia: Avaliação de urgência para conduta frente ao hematoma subdural reagudizado.
2. Notificação Compulsória (SINAN): Preencher imediatamente a Ficha de Notificação de Violência Interpessoal/Autoprovocada do Ministério da Saúde. A notificação é obrigatória frente à *suspeita* ou confirmação, e o médico que se omite comete infração ética e legal.
3. Acionamento do Conselho Tutelar: Acionar imediatamente o Conselho Tutelar da região ou a Vara da Infância e Juventude. A criança fica sob custódia do Estado dentro do hospital.
4. Acionamento da Segurança/Serviço Social: Envolver o Serviço Social do hospital e a equipe de segurança.
5. Abordagem aos Cuidadores (CRÍTICO):
6. Documentação Fotográfica e Prontuário: Descreva as lesões com precisão milimétrica. Se o protocolo institucional permitir, fotografe as lesões (com consentimento ou via equipe forense). Use termos descritivos ("equimoses em formato de alça medindo X cm") e evite juízos de valor no prontuário ("marcas de espancamento").
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Síndrome da criança espancada (maus-tratos infantis / NAI — non-accidental injury)
- Coagulopatia hereditária
- Osteogenesis imperfecta
- Deficiência de vitamina D grave