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Síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago) — indicação de toracotomia e reparo primário — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 64 anos, vômitos vigorosos após refeição copiosa com etilismo, seguidos de dor torácica retrosternal intensa e epigástrica, dispneia e enfisema subcutâneo cervical palpável há 4 horas. Tríade de Mackler presente (vômitos, dor torácica, enfisema subcutâneo). TC de tórax: pneumomediastino, derrame pleural esquerdo, contraste oral extravasando para mediastino posterior (confirmando perfuração esofágica). PA 90/55, FC 125, FR 28, T 38.5°C, leucócitos 18.000.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem, 64 anos, com quadro clássico de Síndrome de Boerhaave (Tríade de Mackler) há 4 horas, evoluindo com sinais de choque séptico/SIRS (PA 90/55, FC 125, febre e leucocitose). O diagnóstico já se encontra confirmado por Tomografia Computadorizada evidenciando pneumomediastino e extravasamento de contraste oral para o mediastino posterior.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome de Boerhaave (Ruptura Esofágica Espontânea) com Choque Séptico / Mediastinite Aguda — Confiança: 100%

Justificativa: A presença de vômitos vigorosos seguidos de dor torácica e enfisema subcutâneo (Tríade de Mackler) é patognomônica. A TC de tórax com contraste oral extravasando sela o diagnóstico em definitivo.

Correlação: O paciente apresenta critérios claros para Sepse (qSOFA positivo: PA sistólica ≤ 100 mmHg e FR ≥ 22 irpm), secundária à contaminação do mediastino e espaço pleural por conteúdo gástrico, flora oral e biliar.

Diagnósticos Diferenciais

Embora o diagnóstico já esteja confirmado por imagem, em uma abordagem inicial (pré-TC), os seguintes diferenciais críticos deveriam ser excluídos (método *Rule Out*):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	IAM com Supradesnivelamento de ST	0%	Dor torácica intensa, dispneia, sudorese.	Enfisema subcutâneo, TC confirmando ruptura esofágica.
2	Dissecção Aguda de Aorta	0%	Dor torácica súbita e intensa, hipotensão.	Enfisema subcutâneo, ausência de flap intimal na TC.
3	Perfuração de Úlcera Péptica	0%	Dor epigástrica intensa, sinais de peritonite/choque.	Extravasamento de contraste no esôfago torácico (mediastino).

Não Esqueça: A Síndrome de Boerhaave é uma emergência cirúrgica catastrófica. A mortalidade aproxima-se de 100% se não tratada e dobra a cada 24 horas de atraso no diagnóstico. O paciente está em uma janela de ouro (< 24h).

Confirmação Diagnóstica e Exames

O diagnóstico anatômico já está confirmado. O foco agora é o estadiamento do choque e preparo pré-operatório imediato.

Exames Complementares (Gerados no Sistema)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial + Lactato: Avaliação de perfusão tecidual (clearance de lactato) e distúrbios ácido-base.

ECG de 12 derivações: Mandatório em todo paciente com dor torácica e choque, mesmo com outro diagnóstico confirmado.

Laboratoriais (Pedido TUSS já processado):

Hemoculturas (2 amostras): Coletar *antes* da primeira dose de antibiótico.

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada: Reservar 2 a 4 concentrados de hemácias (cirurgia de grande porte iminente).

Coagulograma, Função Renal (Ureia/Creatinina), Eletrólitos e Bilirrubinas: Para cálculo do escore SOFA e risco cirúrgico.

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Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

[Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign 2021](protocol:ssc-2021)

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Dieta: NPO Absoluto (Zero).

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 5 minutos.

Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO₂ ≥ 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Ressuscitação Volêmica (SSC 2021): Iniciar Cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg em infusão rápida (nas primeiras 3 horas) devido à hipotensão e suspeita de choque séptico.

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O controle do foco infeccioso e a analgesia devem ser instituídos na primeira hora. O esquema antimicrobiano deve cobrir flora oral, anaeróbios, Gram-negativos entéricos e *Candida spp.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha: Piperacilina + Tazobactam (Tazocin®)	4,5 g 6/6h	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%.	Infundir em 30 min (1ª dose).	Cobertura de amplo espectro (Gram +, Gram -, Anaeróbios).
Alternativa: Ceftriaxona (Rocefin®) + Metronidazol (Flagyl®)	Cef: 2 g 24/24h <br> Met: 500 mg 8/8h	IV	Cef: Diluir em 100mL SF 0,9%. <br> Met: Frasco pronto 100mL.	Infundir em 30 min cada.	Usar se alergia não grave à penicilina ou indisponibilidade de Pip-Tazo.
Fluconazol (Zoltec®)	800 mg (Dose de ataque)	IV	Frasco pronto (2mg/mL).	Infundir em 1 a 2 horas.	Cobertura fúngica empírica mandatória (alta carga de Candida no esôfago).
Pantoprazol (Pantozol®)	80 mg (Bolus)	IV	Diluir 2 ampolas (40mg/cada) em 100mL SF 0,9%.	Infundir em 15 min.	Bloqueio ácido para reduzir agressão química ao mediastino. Manter 8mg/h contínuo.
Fentanila (Fentanil®)	50 a 100 mcg	IV	Ampola 50mcg/mL. Aspirar 1 a 2 mL.	Bolus lento (2 min).	Analgesia potente. Evitar morfina inicial pela liberação de histamina (piora da hipotensão).
Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	8 mg	IV	Ampola 2mg/mL. Aspirar 4 mL.	Bolus lento.	Prevenção rigorosa de novos episódios de vômito (evita aumento da lesão).

3. Estratégia Definitiva

Acionamento Imediato: Acionar as equipes de Cirurgia Torácica e Cirurgia Geral/Aparelho Digestivo.

Procedimento: Toracotomia póstero-lateral esquerda (ou videotoracoscopia, a depender da expertise) para Reparo Primário do Esôfago, desbridamento do mediastino, ampla drenagem pleural/mediastinal e confecção de jejunostomia alimentar.

Janela Terapêutica: O paciente está com 4 horas de evolução. O reparo primário tem altas taxas de sucesso quando realizado nas primeiras 24 horas. Após esse período, os tecidos tornam-se friáveis, exigindo exclusão esofágica e esofagostomia cervical (cirurgia em múltiplos tempos com maior morbidade).

4. Avaliação de Resposta e Escalonamento

Critérios de Sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, melhora do nível de consciência, clareamento do lactato.

Escalonamento (Falha na ressuscitação volêmica): Se PAM permanecer < 65 mmHg após a infusão de fluidos, iniciar Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina).

*Preparo Padrão*: 4 ampolas (16mg/4mL) em 234mL de SG 5% (Concentração: 64 mcg/mL).

*Dose Inicial*: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min em Bomba de Infusão Contínua (BIC), titular a cada 5 minutos até PAM alvo. Acesso venoso central deve ser providenciado assim que possível.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: NUNCA passe sonda nasogástrica (SNG) ou nasoenteral (SNE) às cegas neste paciente. O risco de intubação do mediastino através da perfuração e infusão inadvertida de conteúdo no tórax é altíssimo.

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo porta-centro cirúrgico deve ser o menor possível. A mediastinite química e bacteriana evolui rapidamente para choque refratário e óbito.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata para o Centro Cirúrgico, seguida de internação em UTI.

Especialista: Cirurgia Torácica / Cirurgia Geral (avaliação de emergência).

Reavaliação: Monitorização hemodinâmica contínua durante o transporte e preparo pré-operatório.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago) — indicação de toracotomia e reparo primário

Diferenciais esperados:

Dissecção aórtica
Úlcera péptica perfurada
Pneumotórax espontâneo

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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