internal_medicineResidente

Síndrome de Cushing ACTH-dependente por doença de Cushing (adenoma hipofisário corticotrofo) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· internal_medicine 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente feminina, 52 anos, encaminhada à enfermaria para investigação de ganho de peso centrípeto progressivo (15kg em 1 ano), DM2 de início recente, HAS refratária, fraqueza proximal, estrias violáceas abdominais largas (>1cm), equimoses fáceis e labilidade emocional. PA 165x105, FC 80, FR 16, SpO2 98%, T 36.5°C, Glasgow 15. Fácies em lua cheia, giba dorsal, obesidade centrípeta, estrias violáceas, atrofia muscular proximal, hirsutismo. Labs: cortisol livre urinário 24h: 450 mcg (4x LSN), cortisol 23h salivar elevado, teste de supressão com dexa 1mg: cortisol 8h 18 mcg/dL (não suprime), ACTH 65 pg/mL (elevado — ACTH dependente). RNM sela: microadenoma hipofisário de 6mm.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 52 anos, apresentando fenótipo clássico e exuberante de hipercortisolismo (obesidade centrípeta, estrias violáceas largas, miopatia proximal, pletora), associado a comorbidades metabólicas de início recente (DM2, HAS refratária). Possui confirmação bioquímica inequívoca de hipercortisolismo (UFC, cortisol salivar e teste de supressão com 1mg de dexametasona positivos) de padrão ACTH-dependente (ACTH > 20 pg/mL), com ressonância magnética evidenciando microadenoma hipofisário de 6mm.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Cushing (Adenoma Hipofisário Secretor de ACTH) — Confiança: 95%

Justificativa: A paciente preenche todos os critérios da *Endocrine Society* para Síndrome de Cushing. O ACTH de 65 pg/mL confirma a etiologia ACTH-dependente. A presença de um microadenoma na RNM de sela túrcica fecha a tríade diagnóstica para a Doença de Cushing (origem central).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome do ACTH Ectópico	5%	ACTH elevado, HAS refratária, DM2.	RNM com lesão hipofisária. Geralmente cursa com hipocalemia grave, hiperpigmentação e evolução muito rápida.
2	Síndrome de Cushing Adrenal	0%	Fenótipo cushingóide.	ACTH elevado (na causa primária adrenal, o ACTH estaria suprimido < 10 pg/mL).
3	Pseudo-Cushing	0%	Ganho de peso, labilidade emocional.	Cortisol urinário 4x LSN e ausência de supressão com dexametasona (valores > 1.8 mcg/dL excluem Pseudo-Cushing).

Não Esqueça: Incidentaloma Hipofisário + Tumor Carcinoide Oculto. Cerca de 10% da população normal possui microadenomas hipofisários não funcionantes. Uma lesão de 6mm pode ser um achado incidental em uma paciente que, na verdade, possui um tumor secretor de ACTH ectópico (ex: carcinoide brônquico). A diferenciação exata é mandatória antes da neurocirurgia.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Laboratoriais

O diagnóstico de Síndrome de Cushing já está confirmado (3 testes de primeira linha positivos).

O diagnóstico topográfico inicial aponta para a hipófise.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Laboratoriais:

Eletrólitos (Sódio, Potássio, Magnésio): Rastreio de hipocalemia (comum no hipercortisolismo grave devido ao efeito mineralocorticoide cruzado).

Perfil Metabólico: HbA1c, Perfil lipídico completo, Função renal e hepática.

Imagem e Procedimentos Especiais:

Cateterismo de Seios Petrosos Inferiores (IPSS) com estímulo de CRH ou Desmopressina:

*Indicação Ouro:* Como o adenoma tem apenas 6mm (limítrofe para incidentaloma), o IPSS é o padrão-ouro para confirmar se o gradiente de ACTH centro-periferia é > 2 (basal) ou > 3 (pós-estímulo), confirmando a Doença de Cushing e lateralizando a lesão para o neurocirurgião.

Densitometria Óssea: Rastreio de osteoporose secundária (alto risco de fraturas).

Campimetria Visual: Protocolar para lesões selares, embora microadenomas (< 10mm) raramente comprimam o quiasma óptico.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Monitorização: PA, glicemia capilar (perfil), peso diário.

Prevenção de TVP: Pacientes com Cushing têm estado de hipercoagulabilidade severo. Iniciar profilaxia mecânica e farmacológica (Enoxaparina 40mg SC/dia) se restrita ao leito.

Controle de Comorbidades: Otimização imediata da HAS e do DM2.

Medicações Iniciais (Controle e Preparo)

O tratamento medicamentoso do hipercortisolismo é feito como "ponte" para a cirurgia, para reduzir o risco cirúrgico, ou se a cirurgia for contraindicada.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Losartana	50mg 12/12h	VO	-	Imediato	1ª linha para HAS. Associar Anlodipino 5mg/dia se refratário.
Espironolactona	25-50mg/dia	VO	-	Imediato	Se houver hipocalemia associada (bloqueio do receptor mineralocorticoide).
Metformina	500-850mg 12/12h	VO	-	Imediato	Controle do DM2. Associar insulina basal se HbA1c > 9% ou glicemias > 250.
Cetoconazol	200mg 8/8h	VO	-	Curto prazo	Inibidor da esteroidogênese. Titular até 1200mg/dia. Exige monitorização hepática rigorosa (TGO/TGP semanais).
Cabergolina	0,5mg a 1mg	VO	-	Semanal	Off-label. Agonista dopaminérgico, útil em cerca de 30% dos adenomas secretores de ACTH.

Estratégia Definitiva

Cirurgia Transesfenoidal (TSS): Tratamento de 1ª linha e curativo.

Critérios de indicação: Confirmação da origem hipofisária (idealmente pós-IPSS). Deve ser realizada por neurocirurgião com alto volume de cirurgias de base de crânio.

Alternativas (se falha ou contraindicação):

1. Reabordagem cirúrgica.

2. Radioterapia hipofisária (Estereotáxica/Gamma Knife).

3. Adrenalectomia bilateral (resolve o hipercortisolismo imediatamente, mas gera insuficiência adrenal definitiva e risco de Síndrome de Nelson - crescimento do tumor hipofisário).

Avaliação de Resposta

Critério de Cura Pós-Operatória: Dosagem de cortisol sérico matinal (8h) nos dias 2 a 3 pós-TSS. Valores < 2 a 5 mcg/dL indicam remissão da doença.

Reposição de Glicocorticoide: Se houver cura, o eixo HPA normal estará suprimido. É OBRIGATÓRIO iniciar Hidrocortisona (20mg manhã / 10mg tarde) ou Prednisona (5mg/dia) no pós-operatório imediato para evitar Crise Adrenal, mantendo até a recuperação do eixo (que pode levar de 6 a 18 meses).

Monitorização Pós-TSS: Vigiar balanço hídrico e sódio sérico rigorosamente (risco de Diabetes Insipidus transitório ou SIADH).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE RISCO CIRÚRGICO: Pacientes com Cushing ativo têm altíssimo risco de infecção de ferida operatória, deiscência, sangramento e tromboembolismo. O controle do cortisol com Cetoconazol/Metirapona por 3-4 semanas antes da cirurgia (preparo farmacológico) é recomendado por muitos centros.

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: O Cetoconazol é um potente inibidor do CYP3A4. Revisar todas as medicações da paciente para evitar toxicidade (ex: estatinas).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria de Clínica Médica / Endocrinologia para compensação clínica e investigação topográfica final.

Especialistas: Acionar Endocrinologia (para condução do IPSS e bloqueio farmacológico) e Neurocirurgia (para planejamento da TSS).

Reavaliação: Curva pressórica e glicêmica diária; monitorização de sinais de infecção (imunossupressão pelo hipercortisolismo pode mascarar febre).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (Endocrine Society Clinical Practice Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome de Cushing ACTH-dependente por doença de Cushing (adenoma hipofisário corticotrofo)

Diferenciais esperados:

Produção ectópica de ACTH (tumor carcinóide/SCLC)
Pseudo-Cushing (depressão/alcoolismo)
Síndrome de Cushing iatrogênica

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000