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Síndrome de lise tumoral (SLT) laboratorial e clínica — Cairo-Bishop com indicação de rasburicase e possível hemodiálise de urgência — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 22 anos, LLA-B Ph-negativa em D+14 de quimioterapia de indução (protocolo BFM: vincristina, daunorrubicina, L-asparaginase, prednisona). Evolui com oligúria, escurecimento da urina, câimbras musculares. PA 100x60 mmHg, FC 110bpm, T 36,8°C. Labs: K+ 7,2 mEq/L (ECG: ondas T apiculadas, QRS 0,14s), Ca2+ iônico 0,82 mmol/L, fósforo 9,5 mg/dL, ácido úrico 15 mg/dL, LDH 4.500 U/L, Cr 3,8 mg/dL (basal 0,9). Leucócitos 1.200/mm³ (neutrófilos 100). Diurese 0,3 mL/kg/h nas últimas 6h apesar de hidratação vigorosa. Alopurinol já em uso. Solicita diagnóstico, escore de Cairo-Bishop, manejo da hipercalemia urgente e indicação de rasburicase e hemodiálise.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 22 anos, portador de LLA-B em fase de indução quimioterápica, evoluindo com lesão renal aguda oligúrica (KDIGO 3), hipercalemia grave com toxicidade cardíaca (QRS alargado), hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia refratária ao alopurinol. Trata-se de uma emergência oncológica e nefrológica iminente.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome de Lise Tumoral (SLT) Clínica — Confiança: 100%

Justificativa: O paciente apresenta o quadro clássico de destruição celular maciça induzida por quimioterapia em neoplasia hematológica de alto grau de proliferação, culminando em liberação abrupta de potássio, fósforo e ácidos nucleicos (convertidos em ácido úrico).

Classificação de Cairo-Bishop: O paciente preenche critérios para SLT Laboratorial (K+ > 6,0; Ácido Úrico > 8,0; Fósforo > 4,5; Cálcio iônico baixo) e SLT Clínica (presença de Lesão Renal Aguda com Cr > 1,5x o limite superior e arritmia/alteração de condução cardíaca).

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Nefropatia Aguda por Urato	90%	Ácido úrico 15 mg/dL, oligúria, LRA grave.	É o mecanismo fisiopatológico primário da LRA dentro da SLT.
2	Sepse de Foco Indeterminado	40%	Neutropenia grave (100/mm³), taquicardia.	Afebril no momento, quadro metabólico explica integralmente a disfunção atual.
3	Nefrotoxicidade Direta	20%	Uso recente de quimioterápicos.	O padrão laboratorial é característico de lise, não apenas toxicidade tubular isolada.

Não Esqueça: Em pacientes com neutropenia profunda (100/mm³), a ausência de febre não descarta sepse. A translocação bacteriana é comum e a infecção pode coexistir com a SLT.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos (Escore de Cairo-Bishop)

O paciente preenche os critérios absolutos para SLT Clínica Grau 4 (presença de toxicidade cardíaca/alargamento de QRS e falência renal oligúrica).

Exames Complementares Imediatos

Beira-leito: ECG contínuo de 12 derivações (já evidencia toxicidade pelo K+), Gasometria arterial (avaliar acidose metabólica concomitante).

Laboratoriais: Tipagem sanguínea e provas de compatibilidade (preparo para HD), Hemoculturas (devido à neutropenia).

Imagem: USG Point-of-Care (POCUS) renal e cardíaco (avaliar volemia, descartar obstrução pós-renal, avaliar contratilidade).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Monitorização: Monitor cardíaco contínuo (risco iminente de FV/Assistolia), oximetria, PA não invasiva a cada 15 min.

Acesso Venoso: Obtenção imediata de Acesso Venoso Central (CVC) de duplo lúmen para hemodiálise (Shiley/Mahurkar) em veia jugular interna ou femoral.

Manejo de Fluidos: SUSPENDER hidratação vigorosa. O paciente está oligúrico (0,3 mL/kg/h) e em falência renal; manter hidratação causará Edema Agudo de Pulmão.

Dieta: Suspender qualquer aporte enteral ou parenteral de potássio e fósforo.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Foco: Estabilização de Membrana e Shift de Potássio (Emergência)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10 mL)	IV	Direto ou em 50 mL SG 5%	2 a 3 min	Prioridade 1. Repetir em 5 min se QRS continuar alargado. Atenção: Risco de precipitação com fósforo, mas o risco de PCR por hipercalemia se sobrepõe.
2. Insulina Regular + Glicose	10 UI + 50g Glicose	IV	10 UI Insulina Regular + 100 mL SG 50%	15 a 30 min	Inicia ação em 15 min. Monitorar dextro a cada 1h.
3. Fenoterol (Berotec®)	10 a 20 gotas	Inalatória	Diluir em 3 a 5 mL de SF 0,9%	10 a 15 min	Evitar se taquicardia extrema, mas sinérgico com a insulina.
4. Rasburicase (Fasturtec®)	0,2 mg/kg	IV	Diluir em 50 mL de SF 0,9%	30 min	Indicação Absoluta. Ácido úrico > 10 com LRA. Suspender Alopurinol.

Estratégia Definitiva

Hemodiálise (HD) de Urgência

Indicação neste caso: Absoluta e inadiável.

Critérios preenchidos:

1. Hipercalemia grave (K+ 7,2) com repercussão no ECG (QRS 0,14s) refratária/com oligúria.

2. Lesão Renal Aguda oligúrica (Cr 3,8; diurese 0,3 mL/kg/h).

3. Hiperuricemia grave (15 mg/dL) e hiperfosfatemia grave (9,5 mg/dL).

Conduta: Acionar Nefrologia imediatamente. A terapia de substituição renal é o único método capaz de clarear o potássio, fósforo e ácido úrico de forma eficaz na vigência de oligúria.

Uso da Rasburicase vs. Alopurinol

O Alopurinol apenas inibe a formação de *novo* ácido úrico, não degrada o já existente. Em um paciente com ácido úrico de 15 mg/dL e LRA, ele é ineficaz.

A Rasburicase (urato-oxidase recombinante) converte o ácido úrico circulante em alantoína, que é 5 a 10 vezes mais solúvel em água, promovendo queda rápida (em horas) dos níveis séricos.

*Contraindicação da Rasburicase:* Deficiência de G6PD (risco de hemólise grave/metahemoglobinemia). Em emergências onde o status de G6PD é desconhecido, o risco de perda renal definitiva e morte por SLT geralmente supera o risco de hemólise, mas a equipe deve estar atenta.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Estreitamento do QRS no ECG (imediato após cálcio); queda do K+ para < 6,0 mEq/L; redução do ácido úrico.

Sinais de falha/piora: Evolução para TV/FV, bradicardia extrema, assistolia, sinais de congestão pulmonar.

Tempo de reavaliação: ECG contínuo. Repetir K+, Ca, P, Cr e Ácido Úrico a cada 4-6 horas após a diálise.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O alargamento do QRS indica toxicidade cardíaca grave pelo potássio. O paciente está na iminência de uma Parada Cardiorrespiratória. O Gluconato de Cálcio deve ser feito em minutos.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NÃO administre Bicarbonato de Sódio para tratar a hipercalemia neste paciente. A alcalinização do sangue diminui o cálcio iônico (que já está baixo: 0,82) e favorece a precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e tecidos, piorando a LRA e causando calcificação metastática.

⚠️ ALERTA LABORATORIAL: Após administrar Rasburicase, o sangue colhido para dosagem de ácido úrico deve ser colocado em tubo pré-resfriado (no gelo) e processado imediatamente, caso contrário, a droga continuará degradando o ácido úrico *in vitro*, gerando um resultado falsamente baixo.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata para UTI ou Sala Vermelha.

Especialistas: Acionamento emergencial da Nefrologia (para passagem de cateter e início de HD) e comunicação à Onco-Hematologia.

Reavaliação: Monitorização contínua. Iniciar protocolo de neutropenia febril (Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam) ao primeiro pico febril ou sinal de instabilidade hemodinâmica não explicada pela SLT.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de emergências oncológicas (Cairo-Bishop) e ACLS, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome de lise tumoral (SLT) laboratorial e clínica — Cairo-Bishop com indicação de rasburicase e possível hemodiálise de urgência

Diferenciais esperados:

Insuficiência renal pré-renal por desidratação
Nefropatia por ácido úrico isolada
Nefropatia por cristais de fosfato de cálcio

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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