Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) — Quintero estágio III — Caso Residente

Síntese do Caso

Gestante de 28 anos, primigesta, 26 semanas, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica (MCDA). Apresenta quadro clássico de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) evidenciado pela sequência oligo-poli (Feto A com ILA 1,8 cm; Feto B com ILA 10 cm), associado a Restrição Seletiva de Crescimento Fetal (sFGR) no Feto A e centralização/alteração grave de Doppler (diástole zero na artéria umbilical). Paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de trabalho de parto no momento (colo 28mm).

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Estadiamento e Diagnóstico

Diagnóstico Principal: Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) + Restrição Seletiva de Crescimento Fetal (sFGR).

Estadiamento: Quintero Estágio III

Justificativa do Estadiamento de Quintero:

* Estágio I: Sequência oligo-poli (Maior bolsão < 2cm no doador e > 8-10cm no receptor). *Presente.*

* Estágio II: Bexiga do feto doador não visibilizada ao USG. *(Não relatado, mas o estágio III sobrepõe).*

* Estágio III: Alteração crítica de Doppler em qualquer um dos fetos (Diástole zero ou reversa na artéria umbilical, fluxo reverso no ducto venoso ou fluxo pulsátil na veia umbilical). *Presente (Diástole zero na artéria umbilical do Feto A).*

* Estágio IV: Hidropsia em um ou ambos os fetos. *Ausente.*

* Estágio V: Óbito de um ou ambos os fetos. *Ausente.*

Não Esqueça: A presença concomitante de sFGR (discordância > 25% e peso < p10) com diástole zero classifica a restrição como sFGR Tipo II, o que agrava o prognóstico e aumenta o risco de deterioração súbita ou óbito do Feto A, com consequente risco de lesão neurológica grave ou óbito para o Feto B (devido à exanguinação aguda pelas anastomoses).

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Conduta Terapêutica

A idade gestacional de 26 semanas é limítrofe e crítica. O manejo exige transferência imediata para um Centro de Referência em Medicina Fetal.

Medidas Imediatas (Tempo 0)

* Internação Hospitalar: Admissão em centro com UTI Neonatal nível III e equipe de cirurgia fetal.

* Monitorização Fetal: Cardiotocografia (CTG) diária e USG Doppler a cada 24-48h (avaliar ducto venoso e pico sistólico da ACM).

* Avaliação Materna: Rastreio para Síndrome de Espelho (Mirror Syndrome) no receptor se houver hidropsia (não há no momento, mas exige vigilância de PA, edema e proteinúria).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min da admissão)

Devido ao alto risco de parto prematuro iminente (iatrogênico ou espontâneo) e IG de 26 semanas, a maturação pulmonar é mandatória.

Estratégia Definitiva (Opções de Tratamento)

A escolha do tratamento depende da viabilidade técnica local e da estabilidade dos fetos. As opções, em ordem de preferência (Guidelines ISUOG / ACOG):

1ª Linha: Fetoscopia com Ablação a Laser das Anastomoses Placentárias (Técnica de Solomon)

* Indicação: Padrão-ouro para STFF Estágios II a IV entre 16 e 26 semanas (alguns centros estendem até 28 semanas).

* Objetivo: Interromper o fluxo de sangue entre os fetos, dicorionizando a placenta funcionalmente. Protege o feto sobrevivente caso o outro vá a óbito.

* Alerta Técnico: Aos 26 semanas, o procedimento é tecnicamente mais difícil devido ao tamanho fetal e turbidez do líquido, mas continua sendo a terapia com melhor sobrevida global (aprox. 60-70% para ambos, 80-90% para pelo menos um) e menor taxa de sequela neurológica.

2ª Linha: Amniodrenagem Seriada

* Indicação: Se a ablação a laser for tecnicamente inviável, contraindicada ou indisponível em tempo hábil.

* Objetivo: Drenar o excesso de líquido do Feto B (receptor) para reduzir a pressão intra-amniótica, prolongar a gestação e diminuir o risco de rotura prematura de membranas (RPMO) e trabalho de parto prematuro.

* Limitação: É uma medida paliativa. Não trata a causa base (anastomoses) e não protege o Feto B de lesão neurológica caso o Feto A vá a óbito.

3ª Linha: Interrupção da Gestação (Cesariana)

* Indicação: Piora aguda do Doppler (ex: ducto venoso reverso no Feto A ou B), sofrimento fetal agudo na CTG, ou inviabilidade de cirurgia fetal com risco iminente de óbito.

* Janela: Como a IG é de 26 semanas, a morbimortalidade neonatal é extrema. A decisão de parto deve ser pesada contra os riscos da prematuridade extrema versus o risco de óbito intrauterino.

Opção de Exceção: Oclusão do Cordão Umbilical (Feticídio Seletivo)

* Indicação: Considerada apenas se o Feto A (doador) estiver moribundo (dano cerebral irreversível já documentado ou morte iminente) para salvar o Feto B (receptor) e evitar a exanguinação aguda para o feto morto. Raramente é a primeira escolha em fetos viáveis sem malformações.

Avaliação de Resposta e Seguimento

* Pós-Laser: Risco de TAPS (Sequência Anemia-Policitemia Gemelar) em até 16% dos casos. Monitorar o Pico de Velocidade Sistólica da Artéria Cerebral Média (PVS-ACM) semanalmente.

* Sinais de Falha/Piora: Ausência de enchimento vesical no doador pós-procedimento, hidropsia, óbito fetal, RPMO (complicação comum pós-fetoscopia).

* Reavaliação: USG diário na primeira semana pós-procedimento.

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Disposição e Acompanhamento

* Destino: Transferência imediata (vaga zero) para Centro de Medicina Fetal de Alta Complexidade.

* Especialista: Acionar Cirurgia Fetal e Obstetrícia de Alto Risco.

* Transporte: Transporte em ambulância de suporte avançado, mantendo decúbito lateral esquerdo, monitorização de sinais vitais maternos e dinâmica uterina.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ISUOG/ACOG) e não substitui o julgamento clínico presencial.*