cardiology_ecgResidente

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) — pré-excitação ventricular por via acessória póstero-septal esquerda com taquicardia ortodrômica recorrente — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· cardiology_ecg 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 25 anos, hígido, refere episódios de palpitações taquicárdicas desde os 18 anos com início súbito, duração de minutos a horas, associados a pré-síncope. Já foi ao PS 2x com taquicardia de QRS estreito que reverteu com adenosina. PA 120x75, FC 75, FR 16, SpO2 99%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG interictal: ritmo sinusal, FC 75, PR 100ms (curto), presença de onda delta positiva em DI-aVL-V4-V6 e negativa em DIII (padrão sugere via acessória póstero-septal esquerda), QRS 120ms, sem alterações de repolarização. ECG durante crise (registrado): taquicardia regular QRS estreito FC 200bpm, sem onda delta (condução anterógrada pelo nó AV durante a taquicardia).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente jovem, masculino, 25 anos, atualmente assintomático e hemodinamicamente estável. Apresenta história clássica de palpitações paroxísticas com pré-síncope. O ECG de repouso evidencia padrão de pré-excitação ventricular (PR curto e onda delta), e o registro da crise documenta taquicardia de QRS estreito. O quadro é compatível com via acessória manifesta conduzindo de forma ortodrômica durante a taquicardia.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com Taquicardia Reentrante Atrioventricular (TRAV) Ortodrômica — Confiança: 100%

  • Justificativa: A presença de onda delta e PR curto no ECG de repouso define o padrão de WPW (pré-excitação). A ocorrência de taquicardia associada a sintomas define a *Síndrome* de WPW. Durante a crise, o QRS estreito sem onda delta indica que o estímulo desce pelo nó AV (via normal) e sobe pela via acessória (condução retrógrada), caracterizando a TRAV Ortodrômica, que responde bem à adenosina (bloqueio do nó AV quebra o circuito).
  • Correlação: Diretrizes da AHA/ACC/HRS (2015) e ESC (2019) para o manejo de Taquicardias Supraventriculares (TSV).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Fibrilação Atrial Pré-excitada (FA com WPW)0%Risco inerente à via acessória.ECG da crise mostrou taquicardia *regular* e de *QRS estreito*. FA pré-excitada seria irregular, rápida e de QRS largo.
    2TRAV Antidrômica0%Presença de via acessória.ECG da crise com QRS estreito. Na antidrômica, o QRS seria largo (desce pela via acessória).
    3Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN)5%Taquicardia paroxística, QRS estreito, reverte com adenosina.Presença de onda delta no ECG de repouso confirma que o mecanismo é via acessória (TRAV), não dupla via nodal.
    Não Esqueça: Pacientes com WPW têm risco de desenvolver Fibrilação Atrial. Se a via acessória tiver período refratário curto, a FA pode conduzir 1:1 para os ventrículos, degenerando para Fibrilação Ventricular (Morte Súbita).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Eletrocardiográficos

  • O diagnóstico já está confirmado pelos traçados de ECG (repouso + crise) associados à clínica.

    • Exames Complementares (Ambulatoriais)

    Laboratoriais: Hemograma, função tireoidiana (TSH, T4L), eletrólitos (K, Mg, Ca) para descartar gatilhos secundários.

    Imagem/Especiais:

  • Ecocardiograma Transtorácico: Mandatório para descartar cardiopatia estrutural associada (ex: Anomalia de Ebstein, cardiomiopatia hipertrófica).
  • Holter 24h: Para avaliar densidade de arritmias e comportamento da via acessória (se há bloqueio intermitente, o que sugere baixo risco).
  • Estudo Eletrofisiológico (EEF): Padrão-ouro para mapear a via acessória (confirmar localização póstero-septal esquerda) e testar seu período refratário.

    • Conduta Terapêutica

    *Nota: Como o paciente encontra-se estável e em ritmo sinusal no momento, a conduta imediata foca no encaminhamento definitivo. Abaixo, detalho o protocolo de reversão caso ele retorne em crise, seguido da estratégia definitiva.*

    Medidas Imediatas (Tempo 0 - Caso retorne em crise de TRAV Ortodrômica)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (preferencialmente antecubital direito para uso de adenosina).
  • Avaliação de Estabilidade: Se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica) → Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata (50-100 Joules).
  • Manobras Vagais: Se estável, iniciar com Manobra de Valsalva modificada (sucesso de até 43%).

    • Medicações Iniciais (Se falha da manobra vagal em TRAV Ortodrômica)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Adenosina (Adenocard®)6 mg (1ª dose)IV em *bolus* rápidoAmpola 6mg/2mL. Não diluir.*Push* em 1-2 segSeguir imediatamente com *flush* de 20mL de SF 0,9% e elevar o membro.
    Adenosina12 mg (2ª dose)IV em *bolus* rápidoSe não reverter em 1-2 min após a 1ª dose.*Push* em 1-2 segMesma técnica de *flush* e elevação. Pode repetir 12mg mais uma vez se necessário.

    Estratégia Definitiva (Cenário Atual - Paciente Estável)

  • Procedimento: Estudo Eletrofisiológico (EEF) com Ablação por Radiofrequência.
  • Critérios de indicação: Pacientes sintomáticos com Síndrome de WPW (Classe I de recomendação pelas diretrizes da AHA/ACC e ESC). É curativo em > 95% dos casos.
  • Terapia Farmacológica de Manutenção (Ponte até a ablação): Se o paciente estiver muito sintomático e aguardando o procedimento, pode-se considerar betabloqueadores (ex: Metoprolol 25-50mg VO 12/12h) ou bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos, *desde que* não haja histórico de FA pré-excitada.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso (Pós-ablação): Desaparecimento da onda delta no ECG de repouso e não indução da taquicardia durante o EEF.
  • Sinais de falha/piora: Recorrência das palpitações ou síncope.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Se este paciente der entrada no PS com Taquicardia de QRS LARGO e IRREGULAR (Fibrilação Atrial pré-excitada), é ESTRITAMENTE CONTRAINDICADO o uso de bloqueadores do nó AV (Adenosina, Betabloqueadores, Bloqueadores de Canal de Cálcio, Amiodarona IV, Digoxina). Bloquear o nó AV forçará todos os estímulos atriais (300-600 bpm) a descerem pela via acessória, precipitando Fibrilação Ventricular e PCR.
  • Conduta na FA pré-excitada: Se instável → CVE. Se estável → Procainamida IV (indisponível na maioria dos serviços no Brasil) ou Ibutilida. Na prática brasileira, a CVE precoce é a escolha mais segura.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar (visto que está assintomático, com sinais vitais normais e ECG em ritmo sinusal).
  • Especialista: Encaminhamento ambulatorial prioritário para Eletrofisiologia Clínica / Arritmologia.
  • Orientações de Alta: Instruir o paciente a retornar imediatamente ao Pronto-Socorro se apresentar palpitações sustentadas, tontura intensa, dor no peito ou desmaio. Orientar a evitar estimulantes (energéticos, excesso de cafeína) até a avaliação do especialista.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) — pré-excitação ventricular por via acessória póstero-septal esquerda com taquicardia ortodrômica recorrente

    Diferenciais esperados:
    • TRNAV
    • Taquicardia por via acessória com Mahaim
    • Padrão de pré-excitação benigno (sem taquicardia)

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: