Síndrome HELLP — Caso Residente
Apresentação Clínica
Gestante 31 anos, G2P1A0, IG 35 semanas, internada há 48h por pré-eclâmpsia com uso de metildopa 750mg 8/8h. Evolui com cefaleia occipital, náuseas, dor em hipocôndrio direito em barra. PA 160x105 mmHg, FC 98bpm, FR 20irpm, T 37,1°C. Labs: plaquetas 68.000/mm³, TGO 285 U/L, TGP 312 U/L, LDH 890 U/L, bilirrubinas totais 2,1 mg/dL, BI 1,4 mg/dL, Cr 1,3 mg/dL. Esfregaço periférico: esquizócitos presentes. BCF 148bpm.
Síntese do Caso
Gestante de 31 anos, IG 35 semanas, com quadro prévio de pré-eclâmpsia, evoluindo com sinais clínicos de iminência de eclâmpsia (cefaleia occipital, dor em hipocôndrio direito) e critérios laboratoriais clássicos de hemólise microangiopática, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia grave. Feto vivo e viável.
Hipótese Diagnóstica Principal
Síndrome HELLP e Iminência de Eclâmpsia — Confiança: 99%
Diagnósticos Diferenciais
Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Esteatose Hepática Aguda da Gravidez (AFLP) | 15% | Disfunção hepática, náuseas, 3º trimestre. | Ausência de hipoglicemia severa relatada; hemólise franca e plaquetopenia grave são mais típicas de HELLP. |
| 2 | PTT / SHU | 10% | Esquizócitos, plaquetopenia, lesão renal (Cr 1,3). | PTT cursa com plaquetopenia mais profunda e sintomas neurológicos focais. SHU tem predomínio de falência renal grave. |
| 3 | Exacerbação de LES / SAF | 5% | Plaquetopenia, lesão renal. | Sem história prévia relatada; quadro agudo no 3º trimestre com hipertensão grave aponta para espectro da pré-eclâmpsia. |
Não Esqueça: Ruptura Hepática / Hematoma Subcapsular Hepático. A dor em barra intensa no hipocôndrio direito em paciente com HELLP é o principal sinal de alerta para esta complicação catastrófica. Requer avaliação ultrassonográfica imediata se houver instabilidade hemodinâmica súbita.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos e Laboratoriais
Exames Complementares (por ordem de prioridade)
Imediatos (beira-leito):
Laboratoriais:
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Conduta Terapêutica
1. Medidas Imediatas (Tempo 0)
2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)
O foco é a neuroproteção (prevenção de convulsões) e o controle pressórico agudo. O uso de Metildopa VO é ineficaz para o controle de crise.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha: Sulfato de Magnésio (Esquema Zuspan) | Ataque: 4g | IV | Diluir 4 ampolas de MgSO4 10% (40mL = 4g) em 60mL de SF 0,9%. | Infundir em 20 min | Obrigatório na iminência de eclâmpsia. |
| Manutenção: Sulfato de Magnésio | 1 a 2g/h | IV | Diluir 10 ampolas de MgSO4 10% (100mL = 10g) em 400mL de SF 0,9%. | Bomba de Infusão: 50 a 100 mL/h | Manter até 24h pós-parto. |
| 1ª Linha (PA): Hidralazina (Apresolina®) | 5mg | IV | 1 amp (20mg/1mL) + 19mL AD. Fica 1mg/mL. Fazer 5mL. | Bolus lento (2 min) | Se PA sistólica ≥ 160 ou diastólica ≥ 110. Repetir a cada 20 min se necessário (máx 20mg). |
| 2ª Linha (PA): Labetalol (Se disponível) | 20mg | IV | Ampola 5mg/mL. Fazer 4mL puros. | Bolus em 2 min | Dobrar dose a cada 10 min (40mg, 80mg) até máx 300mg se refratário. |
3. Estratégia Definitiva
4. Avaliação de Resposta e Toxicidade
Monitorar sinais de intoxicação por Sulfato de Magnésio a cada hora:
1. Reflexo patelar presente (primeiro a desaparecer na intoxicação, Mg > 10 mEq/L).
2. Frequência Respiratória > 16 irpm (risco de parada respiratória se Mg > 12 mEq/L).
3. Diurese > 25 mL/h (o magnésio é de excreção exclusivamente renal; a paciente já tem Cr 1,3, exigindo vigilância extrema).
5. Alertas Críticos
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Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACOG, MS Brasil) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Síndrome HELLP
- Pré-eclâmpsia grave
- Esteatose hepática aguda da gestação
- Púrpura trombocitopênica trombótica
- Hepatite aguda