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Síndrome hemolítico-urêmica típica (SHU-STEC) com IRA oligúrica — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Menina de 3 anos, diarreia aquosa há 5 dias (inicialmente não-sanguinolenta, agora com sangue) após ingesta de hambúrguer mal passado. Palidez intensa, oligúria há 24 horas, edema palpebral. Hemograma: Hb 6.5, reticulócitos 12%, esquizócitos no esfregaço (>5%), plaquetas 35.000, DHL 2.800. Haptoglobina indetectável. Coombs direto negativo. Cr 4.5, Ur 120, K 6.2. EAS: hematúria e proteinúria. Coprocultura: E. coli O157:H7 (produtora de toxina Shiga). PA 130/90, FC 140, FR 30, T 37°C, oligúria (<0.5mL/kg/h).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menina de 3 anos apresentando quadro clássico de tríade microangiopática: Anemia Hemolítica Microangiopática (Hb 6.5, esquizócitos, DHL alto, haptoglobina indetectável), Trombocitopenia (35.000) e Lesão Renal Aguda oligúrica grave (Cr 4.5, K 6.2), precedida por diarreia sanguinolenta com isolamento de *E. coli* O157:H7. Sinais de alerta máximos para hipercalemia, sobrecarga volêmica e emergência dialítica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Hemolítico-Urêmica Típica (SHU associada à STEC) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A presença da tríade clássica (AHMA + Trombocitopenia + LRA) após pródromo de diarreia sanguinolenta com cultura positiva para *E. coli* produtora de toxina Shiga (STEC) sela o diagnóstico. A toxina Shiga lesa o endotélio capilar (especialmente renal), gerando microtrombos ricos em plaquetas e fibrina, que consomem plaquetas e fragmentam hemácias (esquizócitos).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1SHU Atípica (aHUS)5%Tríade microangiopática, LRA grave.Cultura positiva para STEC, pródromo diarreico clássico (embora infecções possam engatilhar aHUS).
    2Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)2%Esquizócitos, plaquetopenia, anemia.Raro na pediatria; LRA grave é incomum (predomina quadro neurológico); STEC positivo.
    3Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)1%Plaquetopenia, anemia, LRA.Ausência de relato de sangramento sistêmico/sepse franca; na SHU o coagulograma (TAP/TTPA) é tipicamente normal.
    Não Esqueça: A SHU por pneumococo (associada à pneumonia/empyema) é um diagnóstico diferencial importante em pediatria, mas descartado aqui pelo pródromo gastrointestinal e cultura.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Diagnóstico já estabelecido pelos achados: Anemia (Hb < 10) com hemólise não-imune (Coombs negativo, DHL alto, esquizócitos > 1%), Plaquetopenia (< 150.000) e LRA.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: URGENTE para avaliar toxicidade cardíaca pela hipercalemia (K 6.2). Buscar ondas T apiculadas, achatamento de P, alargamento de QRS.
  • Gasometria Venosa: Avaliar grau de acidose metabólica (comum na LRA oligúrica).

    • Laboratoriais:

  • Coagulograma (TAP, TTPA, Fibrinogênio): Para descartar definitivamente CIVD (estarão normais na SHU).
  • C3, C4, CH50: Para baseline (frequentemente normais na SHU típica; se consumidos, alertam para via alternativa/SHU atípica).

    • Imagem:

  • USG Point-of-Care (POCUS): Avaliar veia cava inferior e linhas B pulmonares (risco de congestão por oligúria).
  • USG de Vias Urinárias: Avaliar ecogenicidade renal e descartar causas obstrutivas.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmia por hipercalemia), oximetria, acesso venoso periférico calibroso (evitar punções profundas desnecessárias devido à plaquetopenia).
  • Balanço Hídrico: Rigoroso. Sondagem vesical de demora (SVD) para quantificação exata do débito urinário.
  • Restrição Hídrica: Limitar fluidos a perdas insensíveis + débito urinário (devido à oligúria e hipertensão).
  • Isolamento: Precauções de contato (STEC é altamente contagiosa).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Foco na estabilização da hipercalemia e manejo da anemia sintomática. *(Doses baseadas nos protocolos PALS 2020/2025)*.

    MedicaçãoDose PediátricaViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Gluconato de Cálcio 10%0,5 a 1 mL/kg (máx 20mL)IVDiluir 1:1 em SG 5% ou SF 0,9%Infundir em 5-10 min1ª Linha se ECG alterado. Estabiliza membrana miocárdica. Não baixa o K+.
    Insulina Regular + Glicose0,1 U/kg Insulina + 0,5 g/kg GlicoseIVGlicose: usar SG 10% (5 mL/kg) ou SG 25% (2 mL/kg)Infundir em 15-30 minShift intracelular de K+. Monitorar HGT a cada 30 min.
    Salbutamol (Aerolin®)2,5 mg (<25kg) ou 5 mg (>25kg)InalSem diluição (se flaconete)10-15 minShift intracelular. Cuidado com taquicardia (paciente já com FC 140).
    Concentrado de Hemácias10 mL/kgIVConforme banco de sangue2-4 horasIndicação: Hb < 7.0. Fazer lentamente para evitar sobrecarga de volume.
    Anlodipino0,1 a 0,2 mg/kg/doseVO1x ao dia-Para controle da PA. Evitar iECA/BRA na LRA aguda oligúrica.

    Estratégia Definitiva

    O tratamento da SHU Típica é exclusivamente de suporte. Não há terapia específica aprovada (Eculizumabe é reservado para SHU atípica).

  • Terapia de Substituição Renal (Diálise): ALTAMENTE INDICADA neste caso.
  • *Critérios presentes:* Oligúria refratária, hipercalemia (K 6.2), uremia (Ur 120, Cr 4.5) e provável sobrecarga de volume (PA 130/90, edema palpebral).
  • *Modalidade:* Diálise Peritoneal (frequentemente preferida em pediatria) ou Hemodiálise.
  • Contraindicações Absolutas (O que NÃO fazer):

    • 1. NÃO prescrever Antibióticos: A lise bacteriana aumenta a liberação da toxina Shiga, piorando a microangiopatia e o prognóstico renal.

    2. NÃO transfundir Plaquetas: A transfusão "alimenta" os microtrombos, piorando a isquemia de órgãos. *Exceção:* Sangramento ativo com risco de morte ou procedimento invasivo iminente (ex: passagem de cateter de Shilley para diálise, se plaquetas < 50.000).

    3. NÃO usar Antidiarreicos (ex: Loperamida): Retardam a eliminação da toxina.

    Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Controle do K+ (< 5.5), estabilização da PA, interrupção da queda da Hb. O primeiro sinal de resolução da doença costuma ser a elevação da contagem de plaquetas.
  • Sinais de falha/piora: Rebaixamento do nível de consciência (sugere envolvimento do SNC pela microangiopatia), anúria total, edema agudo de pulmão.
  • Tempo de reavaliação: Sinais vitais e HGT a cada 1h. Eletrólitos a cada 4h até diálise.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/AGRAVO: O uso de antibióticos (especialmente beta-lactâmicos e sulfas) em infecções por STEC aumenta o risco de progressão para SHU e agrava o quadro atual.
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A hipercalemia com oligúria exige acionamento imediato da nefrologia pediátrica. As medidas clínicas (Insulina/Glicose) têm efeito temporário (2-4 horas).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação IMEDIATA em UTI Pediátrica.
  • Especialista: Acionar Nefrologia Pediátrica em caráter de urgência para passagem de cateter e início de Terapia de Substituição Renal. Acionar Hematologia Pediátrica para acompanhamento.
  • Reavaliação: Monitorização contínua. Avaliar necessidade de via aérea definitiva se houver rebaixamento neurológico por uremia ou evento isquêmico do SNC.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Síndrome hemolítico-urêmica típica (SHU-STEC) com IRA oligúrica

    Diferenciais esperados:
    • SHU atípica (complemento-mediada)
    • Púrpura trombocitopênica trombótica
    • CIVD secundária a sepse

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: