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Síndrome Hemolítico-Urêmica típica (SHU-STEC) pós-infecção por E. coli O157:H7 — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Criança masculina, 6 anos, apresentou diarreia sanguinolenta há 10 dias com cultura positiva para E. coli O157:H7 (não recebeu antibiótico). Após melhora parcial da diarreia, retorna ao PS com palidez intensa, oligúria há 24h, edema de MMII e petéquias. PA 130x90 (hipertenso para idade), FC 120, FR 24, SpO2 97%, T 37.5°C, Glasgow 14 (irritado). Labs: Hb 6.0, plaquetas 25.000, reticulócitos 12%, LDH 3.500, haptoglobina indetectável, esquizócitos 8%, creatinina 4.5, K+ 6.2, Na+ 128, pH 7.22, ureia 180. Coombs direto negativo. Urina com hematúria e proteinúria.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Criança de 6 anos, sexo masculino, apresentando a clássica tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e injúria renal aguda oligúrica, precedida por pródromo de diarreia sanguinolenta por *E. coli* O157:H7. O quadro atual é agravado por emergências dialíticas: hipercalemia (K+ 6.2), acidose metabólica severa (pH 7.22), uremia e sobrecarga hídrica (hipertensão e edema).

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Hemolítico-Urêmica Típica (SHU associada à STEC) — Confiança: 99%

Justificativa: A presença de pródromo gastrointestinal por cepa produtora de toxina Shiga (STEC), seguida pela tríade clássica: Anemia Hemolítica Microangiopática (Hb 6.0, LDH 3.500, haptoglobina indetectável, esquizócitos 8%, Coombs direto negativo), Trombocitopenia (25.000) e Injúria Renal Aguda (Creatinina 4.5, oligúria).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)	5%	MAHA, trombocitopenia.	Raro na infância; ausência de sintomas neurológicos focais severos; pródromo de STEC claro.
2	SHU Atípica (Mediada por Complemento)	10%	Tríade de MAHA, plaquetopenia e IRA.	Pródromo diarreico por STEC documentado afasta a forma atípica primária (embora infecções possam ser gatilhos).
3	Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)	5%	Plaquetopenia, esquizócitos.	Paciente em bom estado neurológico (Glasgow 14), sem choque séptico franco; CIVD cursa com TAP/TTHA alargados.

Não Esqueça: A hipercalemia (6.2 mEq/L) em vigência de oligúria e acidose é a condição de maior risco de morte súbita neste momento, exigindo intervenção antes mesmo da confirmação de qualquer outro parâmetro.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Laboratoriais

O diagnóstico de SHU típica já está confirmado pelos exames apresentados (Coombs negativo e esquizócitos > 1% confirmam MAHA; plaquetas < 150.000; Cr elevada).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: Mandatório e imediato para avaliar toxicidade cardíaca pela hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento de QRS, perda de onda P).

Glicemia capilar: Antes de iniciar solução polarizante.

Laboratoriais:

Coagulograma (TAP/RNI, TTPA, Fibrinogênio): Para descartar definitivamente CIVD (estarão normais na SHU).

Cálcio iônico, Fósforo e Magnésio: Avaliação de distúrbios minerais da uremia.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmia fatal pelo K+), oximetria, acesso venoso periférico calibroso (evitar acessos centrais em veias profundas se possível devido à plaquetopenia, preferir PICC ou acesso guiado por USG se necessário).

Restrição Hídrica e Sódica: Suspender fluidos de manutenção. O paciente está oligúrico e com sobrecarga de volume (hipertenso, edema, hiponatremia dilucional).

Dieta: Suspender via oral temporariamente devido à gravidade e possível necessidade de procedimento (acesso para diálise).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O foco absoluto inicial é a estabilização do potássio e o manejo da hipertensão/anemia.

Medicação	Dose Pediátrica	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Gluconato de Cálcio 10%	0,5 a 1 mL/kg (Máx: 10 mL)	IV	Diluir 1:1 em SG 5%	Infundir em 5-10 min	1ª Linha se ECG alterado. Estabiliza membrana miocárdica. Não reduz o K+ sérico.
Insulina Regular + Glicose	0,1 UI/kg Insulina + 0,5 g/kg Glicose	IV	Ex: 0,1 UI/kg Insulina + 5 mL/kg de SG 10%	Infundir em 30 min	Promove shift intracelular de K+. Monitorar glicemia a cada 30 min.
Salbutamol (Aerolin®)	2,5 mg (<25kg) ou 5 mg (>25kg)	Inal	Sem diluição (se flaconete)	10-15 min	Shift intracelular de K+. Pode causar taquicardia.
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 a 2 mEq/kg	IV	Diluir 1:1 em AD (para ficar isotônico)	Infundir em 30 min	Trata acidose (pH 7.22) e ajuda no shift de K+. Cuidado: agrava sobrecarga de volume.
Anlodipino (Pressat®)	0,1 a 0,2 mg/kg/dose	VO	Comprimido (amassar/suspensão se necessário)	Imediato	Para controle da PA. Evitar iECA/BRA na IRA aguda.
Concentrado de Hemácias	10 mL/kg	IV	Sem diluição	Infundir em 2-3 horas	Transfundir lentamente devido à sobrecarga hídrica e hipertensão.

Estratégia Definitiva

Terapia de Substituição Renal (Diálise):

Indicação Absoluta e Urgente: Paciente apresenta indicações clássicas e refratárias: oligúria/anúria, hipercalemia grave (6.2), acidose metabólica severa (pH 7.22), uremia sintomática (Cr 4.5, U 180) e sobrecarga de volume (hipertensão, edema).

Modalidade: Hemodiálise contínua (CRRT) ou Hemodiálise intermitente, a depender da disponibilidade da UTI Pediátrica. Diálise peritoneal é uma opção se HD não estiver disponível, mas menos ideal se houver colite severa residual.

Suporte Transfusional: Manter Hb > 6-7 g/dL.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução do K+ para < 5.5 mEq/L, normalização do ECG, controle da PA (< P95 para idade/estatura), estabilização da queda de Hb.

Sinais de falha/piora: Rebaixamento do nível de consciência (encefalopatia urêmica/hipertensiva), anúria total, arritmias.

Tempo de reavaliação: Sinais vitais e ECG contínuos. Gasometria e eletrólitos a cada 2-4 horas até o início da diálise.

Alertas Críticos

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA - TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS: NUNCA transfundir plaquetas na SHU, a menos que haja sangramento ativo com risco de morte ou necessidade de procedimento invasivo de emergência (ex: passagem de cateter de Shilley, e mesmo assim, apenas imediatamente antes do procedimento). Plaquetas "alimentam" os microtrombos e pioram a isquemia de órgãos.

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA - ANTIBIÓTICOS E ANTIDIARREICOS: O uso de antibióticos ou loperamida aumenta a liberação de toxina Shiga pela *E. coli* e agrava a SHU. A conduta de não ter prescrito antibiótico previamente foi corretíssima.

⚠️ ALERTA DE VOLUME: Cuidado extremo com a hidratação. O paciente está oligúrico. A expansão volêmica neste momento causará edema agudo de pulmão.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência IMEDIATA para UTI Pediátrica.

Especialista: Acionar Nefrologia Pediátrica em caráter de emergência para passagem de cateter de diálise e início de terapia de substituição renal.

Isolamento: Isolamento de contato (STEC é altamente contagiosa).

Notificação: Doença de notificação compulsória (surto de DTA / SHU).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) e diretrizes de Nefrologia Pediátrica, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome Hemolítico-Urêmica típica (SHU-STEC) pós-infecção por E. coli O157:H7

Diferenciais esperados:

PTT
SHU atípica (mediada por complemento)
CIVD por sepse
Nefrite lúpica pediátrica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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