Síndrome mielodisplásica com displasia multilinhagem e sideroblastos em anel (MDS-MLD-RS) — IPSS-R intermediário — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 67 anos, anemia macrocítica persistente há 1 ano sem resposta a reposição de B12 e folato. Labs: Hb 8,8 g/dL, VCM 108 fL, leucócitos 3.200/mm³ (neutrófilos 1.100 com hipossegmentação — pseudo-Pelger-Huet), plaquetas 95.000/mm³. Reticulócitos 0,8%. Esfregaço: macroovalócitos, neutrófilos hipogranulares, plaquetas gigantes, sem blastos no sangue periférico. LDH 350 U/L, EPO 180 mUI/mL. B12 650 pg/mL, folato 12 ng/mL, ferritina 420 ng/mL. Mielograma: medula hipercelular com displasia em 3 linhagens, sideroblastos em anel 22% (coloração de Perls), blastos 4%. Citogenética: del(5q), +8. Solicita classificação WHO 2022 e escore IPSS-R.
Aqui está a análise hematológica completa, classificação, estratificação de risco e proposta terapêutica para o caso apresentado, baseada nas diretrizes mais recentes (WHO 2022 e NCCN/ESMO).
Síntese do Caso
Homem, 67 anos, com pancitopenia leve a moderada (anemia macrocítica sintomática, leucopenia, plaquetopenia), medula hipercelular com displasia multilinhagem, 22% de sideroblastos em anel e 4% de blastos. A citogenética revela del(5q) acompanhada de +8. O quadro é clássico de uma Neoplasia Mielodisplásica (NMD).
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1. Classificação Diagnóstica (WHO 2022)
Na classificação da OMS de 2022, o termo "Síndrome" foi substituído por "Neoplasia" para refletir a natureza clonal da doença. A classificação atual prioriza alterações genéticas sobre a morfologia.
Diagnóstico: Neoplasia Mielodisplásica com baixos blastos e deleção 5q isolada (NMD-5q)
*(Myelodysplastic neoplasm with low blasts and isolated 5q deletion)*
Justificativa dos Critérios WHO 2022:
* Blastos: < 5% na medula óssea (paciente tem 4%) e < 1% no sangue periférico (paciente tem 0%).
* Citogenética: A presença de del(5q) isolada OU com apenas 1 anomalia adicional (exceto monossomia 7 ou del(7q)) define este subtipo. O paciente possui del(5q) e +8, preenchendo o critério genético.
* Nota sobre Sideroblastos: Embora o paciente tenha 22% de sideroblastos em anel (o que antigamente o classificaria como SMD-RS se não houvesse a del5q), a presença da alteração genética definidora (del5q) tem hierarquia superior na classificação WHO 2022, pois dita a biologia da doença e a resposta terapêutica.
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2. Estratificação de Risco: Escore IPSS-R
O *Revised International Prognostic Scoring System* (IPSS-R) é o padrão-ouro para guiar a conduta.
| Variável Clínica/Laboratorial | Valor do Paciente | Pontos no IPSS-R |
|---|---|---|
| Blastos na Medula Óssea | 4% | 1,0 *(>2% a <5%)* |
| Citogenética | del(5q) e +8 | 1,0 *(Risco "Bom" - del5q + 1 anomalia)* |
| Hemoglobina | 8,8 g/dL | 1,0 *(8 a <10 g/dL)* |
| Plaquetas | 95.000/mm³ | 0,5 *(50.000 a <100.000)* |
| CANC (Neutrófilos) | 1.100/mm³ | 0,0 *(≥ 800)* |
| PONTUAÇÃO TOTAL | 3,5 pontos |
Interpretação IPSS-R: Risco Intermediário (3,5 a 4,5 pontos).
* *Sobrevida Global mediana estimada:* ~3 anos.
* *Risco de evolução para LMA em 25% dos pacientes:* ~3,2 anos.
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3. Conduta Terapêutica
A presença da del(5q) torna este paciente um candidato ideal para terapia-alvo, que possui altas taxas de independência transfusional e reversão citogenética neste subgrupo.
Medidas Imediatas e Avaliação Complementar (Tempo 0)
* Suporte Transfusional: Transfusão de CH se Hb < 7,0 g/dL ou se sintomas anêmicos limitantes (angina, dispneia).
* Painel Molecular (MANDATÓRIO): Solicitar sequenciamento de Nova Geração (NGS) com foco no gene TP53. Cerca de 20% dos pacientes com NMD-5q possuem mutação no *TP53*, o que confere resistência à Lenalidomida e alto risco de progressão para LMA, alterando drasticamente a conduta para terapias mais agressivas.
Medicações Iniciais (Estratégia Definitiva)
Assumindo *TP53* selvagem (não mutado), a primeira linha para NMD com del(5q) e anemia sintomática é a Lenalidomida.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Frequência | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Lenalidomida (Revlimid®) | 10 mg | VO | 1x/dia, nos dias 1 a 21 de ciclos de 28 dias. | 1ª Linha. Requer ajuste se ClCr < 60 mL/min. |
| AAS (Aspirina) | 100 mg | VO | 1x/dia, uso contínuo. | Profilaxia de TEV (Lenalidomida aumenta risco trombótico). |
*Nota sobre Agentes Estimuladores da Eritropoiese (EPO):* Como o paciente tem EPO endógena < 500 mUI/mL (180 mUI/mL), ele teria chance de resposta à Alfaepoetina. No entanto, na presença de del(5q), a Lenalidomida é superior e preferencial como terapia inicial.
Avaliação de Resposta e Monitoramento
* Critério de Sucesso: Independência transfusional e aumento da Hb > 1,5 g/dL (geralmente ocorre em 4 a 8 semanas de uso da Lenalidomida).
* Efeito Adverso Esperado (Red Flag): A Lenalidomida frequentemente causa mielossupressão severa nas primeiras 8 semanas (queda abrupta de neutrófilos e plaquetas).
* *Conduta:* Monitorar hemograma semanalmente nos primeiros 2 meses. Se plaquetas < 50.000 ou neutrófilos < 500, suspender temporariamente e retornar com dose reduzida (5 mg/dia) após recuperação.
Alertas Críticos
* ⚠️ ALERTA DE PROGRESSÃO: Se o paciente apresentar perda de resposta à Lenalidomida no futuro ou se o NGS inicial revelar mutação do *TP53*, o caso passa a se comportar como alto risco.
* Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH): Sendo Risco Intermediário e com 67 anos, o paciente deve ser avaliado precocemente para TCTH alogênico com condicionamento de intensidade reduzida (RIC), caso falhe à terapia inicial ou apresente marcadores moleculares de mau prognóstico.
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN Guidelines for MDS 2024 / WHO 2022) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Síndrome mielodisplásica com displasia multilinhagem e sideroblastos em anel (MDS-MLD-RS) — IPSS-R intermediário
- Anemia megaloblástica refratária
- Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
- Mielofibrose em fase precoce
- Aplasia medular hipoplásica