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Síndrome nefrótica idiopática (provável doença de lesões mínimas) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Menino de 5 anos, edema progressivo iniciando em face (periorbital matinal) há 2 semanas, evoluindo para anasarca com ascite e derrame pleural bilateral. Urina espumosa. EAS: proteinúria 4+ (relação proteína/creatinina 12), sem hematúria significativa. Proteínas totais 3.5, albumina 1.2, colesterol total 450, triglicerídeos 380. Cr 0.4, C3 e C4 normais. Sorologias HBV/HCV/HIV negativas. PA 100/60, FC 110, FR 24, T 36.5°C. Peso: 25kg (habitual 20kg).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menino de 5 anos com quadro clássico de anasarca (ascite e derrame pleural), proteinúria nefrótica maciça (relação P/C 12), hipoalbuminemia grave (1.2 g/dL) e hiperlipidemia. Função renal preservada, normotenso e sem consumo de complemento. Ganho ponderal de 25% (5kg de retenção hídrica).

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Nefrótica Idiopática (Doença por Lesões Mínimas - DLM) — Confiança: 95%

Justificativa: Apresentação clássica na faixa etária de pico (2 a 6 anos), com a tríade de proteinúria maciça (> 50 mg/kg/dia ou Relação P/C > 2.0), hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL) e edema. A ausência de hipertensão, hematúria macroscópica, função renal normal e complemento (C3/C4) normal corroboram fortemente para DLM, afastando causas nefríticas.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)	10%	Síndrome nefrótica pura, anasarca.	Mais comum em adolescentes/adultos; costuma ter hematúria microscópica ou HAS associada.
2	Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)	< 5%	Edema, proteinúria.	C3/C4 normais (GNMP consome complemento); ausência de hematúria.
3	Nefropatia Membranosa	< 1%	Síndrome nefrótica.	Rara na infância; sorologias virais negativas (causa secundária comum).

Não Esqueça: Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) e Trombose de Veia Renal. Pacientes com ascite nefrótica têm altíssimo risco de infecção por germes encapsulados (Pneumococo) e estado de hipercoagulabilidade (perda urinária de antitrombina III). Qualquer dor abdominal súbita, febre ou hematúria macroscópica exige investigação imediata.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Preenche critérios KDIGO para Síndrome Nefrótica na Infância: Edema + Hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL) + Proteinúria Nefrótica (Relação P/C > 2.0).

*Nota: Biópsia renal NÃO está indicada no momento inicial para esta faixa etária com apresentação típica.*

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

US-POC (POCUS): Avaliar VCI (Veia Cava Inferior) para estimar status volêmico (risco de hipovolemia intravascular apesar da anasarca) e quantificar ascite/derrame pleural.

Glicemia capilar: Basal, antes do início da corticoterapia.

Laboratoriais:

Hemograma Completo: Avaliar hemoconcentração (Ht elevado por depleção intravascular) e leucocitose (infecção oculta).

Eletrólitos (Na, K, Ca iônico): Risco de pseudohiponatremia (pela hiperlipidemia) ou hiponatremia real dilucional. Cálcio total estará baixo devido à hipoalbuminemia (necessário Ca iônico).

PPD ou IGRA + Sorologia para Varicela: Obrigatórios antes de iniciar imunossupressão prolongada.

Imagem:

USG de Vias Urinárias e Rins com Doppler: Exame basal. Avaliar tamanho renal e descartar trombose de veia renal.

Conduta Terapêutica

*Nota de Segurança: Todos os cálculos abaixo utilizam o peso seco estimado de 20 kg para evitar superdosagem medicamentosa.*

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Internação: Enfermaria de Pediatria (hipoalbuminemia grave < 1.5 g/dL com anasarca e risco de choque hipovolêmico/trombose).

Dieta: Restrição de Sódio estrita (< 1.5 a 2 g/dia). *NÃO* restringir líquidos a menos que o Na+ sérico < 125 mEq/L.

Monitorização: Peso diário (mesma balança, mesmo horário), balanço hídrico rigoroso, aferição de PA e FC a cada 4 horas.

Acesso Venoso: Evitar punções profundas (risco de trombose). Acesso periférico salinizado.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*⚠️ ALERTA DE HIPOVOLEMIA: Paciente com FC 110 e Albumina 1.2. O uso isolado de diurético pode precipitar choque hipovolêmico e trombose. O protocolo KDIGO exige expansão com Albumina seguida de Furosemida.*

Medicação	Dose (Peso Seco: 20kg)	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Albumina Humana 20%	1 g/kg (20 g = 100 mL)	IV	Sem diluição.	Infundir em 2 a 4 horas	Monitorar sinais de edema agudo de pulmão (EAP) ou HAS durante a infusão.
2. Furosemida (Lasix®)	1 mg/kg (20 mg = 2 mL)	IV	Sem diluição (Ampola 20mg/2mL).	Bolus lento (2 min)	Administrar no meio (após 1h) ou ao final da infusão da Albumina.
3. Albendazol (Zentel®)	400 mg	VO	Comprimido mastigável ou suspensão 400mg/10mL.	Dose única	Profilaxia para estrongiloidíase disseminada antes do corticoide.

Estratégia Definitiva

Terapia Imunossupressora de 1ª Linha (Protocolo KDIGO):

Prednisolona (Prelone®) solução oral 3mg/mL.

Dose: 2 mg/kg/dia (Peso 20kg = 40 mg/dia ou 13,3 mL/dia da solução 3mg/mL). *Dose máxima: 60 mg/dia.*

Posologia: Dose única matinal, após o café da manhã.

Duração: 4 a 6 semanas diárias. Após remissão, iniciar desmame para dias alternados (1,5 mg/kg em dias alternados) por mais 4 a 6 semanas.

Suplementação Adjunta:

Carbonato de Cálcio + Vitamina D: 500 mg de Ca elementar + 400-800 UI Vit D VO/dia durante a corticoterapia.

Omeprazol: 1 mg/kg/dia (20 mg) VO se queixas dispépticas.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso (Remissão): Relação P/C < 0.2 ou EAS com proteinúria negativa/traços por 3 dias consecutivos. Ocorre tipicamente em 2 a 4 semanas. Diurese abundante e perda de peso são os primeiros sinais clínicos de resposta.

Sinais de Falha (Corticorresistência): Persistência da proteinúria nefrótica após 4 a 8 semanas de corticoide diário. *Conduta:* Indicação de Biópsia Renal e transição para inibidores de calcineurina (Ciclosporina/Tacrolimus).

Tempo de Reavaliação: Diária na enfermaria até controle do edema e estabilidade hemodinâmica.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE INFECÇÃO: A ascite é um meio de cultura ideal. Se o paciente apresentar febre, dor abdominal difusa ou descompressão brusca dolorosa, realizar paracentese diagnóstica imediata e iniciar Cefotaxima 50 mg/kg IV 8/8h empiricamente para cobrir PBE.

⚠️ ALERTA DE TROMBOSE: Estado de hipercoagulabilidade grave. Manter deambulação/mobilização ativa na enfermaria. Contraindicada imobilização prolongada.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria de Pediatria.

Critérios de Alta: Resolução da anasarca, estabilidade hemodinâmica, tolerância oral ao corticoide e ausência de infecções. Não é necessário aguardar a remissão completa da proteinúria para dar alta, desde que o edema esteja controlado.

Especialista: Acionar Nefrologia Pediátrica para acompanhamento ambulatorial e manejo do desmame do corticoide.

Vacinação: Contraindicadas vacinas de vírus vivo atenuado (Tríplice Viral, Varicela, Febre Amarela, VOP) durante o uso de corticoide em dose imunossupressora e até 1-3 meses após a suspensão. Vacina Pneumocócica (VPP23) indicada após remissão.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (KDIGO 2021 / EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome nefrótica idiopática (provável doença de lesões mínimas)

Diferenciais esperados:

Glomerulosclerose segmentar focal (GESF)
Nefropatia membranosa
Nefrite lúpica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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