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Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) por haloperidol decanoato — forma grave com rabdomiólise e falência renal — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 35 anos, esquizofrênico, recebeu haloperidol decanoato 150mg IM há 3 dias (primeira dose). Trazido ao PS com febre alta 40.8°C, rigidez muscular generalizada em cano de chumbo, diaforese profusa, alteração de consciência flutuante e instabilidade autonômica. PA alterna entre 90x50 e 180x110, FC 130, FR 26, SpO2 92%, T 40.8°C, Glasgow 10. Labs: CPK 35.000, leucócitos 15.000, TGO 180, creatinina 3.2 (mioglobinúria), K+ 6.0, pH 7.25. Rigidez não responsiva a anticolinérgicos. Ferro sérico baixo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 35 anos, com quadro agudo de hipertermia extrema (40.8°C), rigidez muscular em "cano de chumbo", disautonomia grave e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 10), iniciado 3 dias após administração de antipsicótico de depósito (Haloperidol decanoato). Apresenta rabdomiólise severa (CPK 35.000), injúria renal aguda (Cr 3.2), hipercalemia (K+ 6.0) e acidose metabólica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente apresenta a tétrade clássica da SNM: (1) alteração do estado mental, (2) rigidez muscular severa, (3) hipertermia e (4) instabilidade autonômica, com claro nexo causal temporal à administração de bloqueador dopaminérgico (Haloperidol).

Corroboração: A elevação maciça de CPK, leucocitose, acidose, e o ferro sérico baixo (achado altamente sensível e específico neste contexto clínico) fecham os critérios diagnósticos do DSM-5 e os Critérios de Levenson para SNM. O fato de ser formulação *decanoato* (depósito) agrava o quadro pela liberação contínua.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome Serotoninérgica	5%	Febre, alteração mental, disautonomia.	Rigidez em cano de chumbo (SS cursa com hiperreflexia/clônus); gatilho foi haloperidol, não serotoninérgico.
2	Hipertermia Maligna	1%	Hipertermia extrema, rigidez, rabdomiólise.	Ausência de exposição a anestésicos inalatórios halogenados ou succinilcolina.
3	Meningite / Encefalite	10%	Febre alta, rebaixamento de consciência, leucocitose.	Rigidez generalizada (e não apenas nucal), CPK de 35.000, nexo com medicação.
4	Catatonia Letal	15%	História psiquiátrica, rigidez, febre, disautonomia.	Relação temporal direta com o haloperidol; CPK extrema é mais precoce na SNM.

Não Esqueça: Sepse grave. Pacientes psiquiátricos podem ter infecções ocultas (ex: pneumonia aspirativa devido à rigidez/rebaixamento). Culturas devem ser colhidas.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios do DSM-5 para SNM: Preenchidos (Exposição a antagonista dopaminérgico + rigidez severa + febre + ≥ 2 achados: diaforese, disfagia, tremor, incontinência, alteração de consciência, mutismo, taquicardia, PA lábil, leucocitose, CPK elevada).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: Urgente para avaliar sinais de toxicidade pelo K+ 6.0 (ondas T apiculadas, alargamento de QRS, perda de onda P).

Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar distúrbio ácido-base misto e oxigenação.

Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa de rebaixamento.

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Monitorização estrita de débito urinário e aspecto da urina (mioglobinúria).

Laboratoriais:

Hemograma completo, Coagulograma (risco de CIVD), Troponina, Ureia, Eletrólitos completos (Ca, Mg, P), Urina I, Hemoculturas (2 amostras).

Imagem:

Raio-X de Tórax no leito: Avaliar broncoaspiração (Glasgow 10 + rigidez).

TC de Crânio sem contraste: Descartar evento intracraniano agudo.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, PNI a cada 5 min (ou PAM invasiva se instabilidade persistir). O₂ suplementar sob cateter ou máscara.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Manejo de Via Aérea: Com Glasgow 10, rigidez torácica severa e acidose, o paciente tem altíssimo risco de falência respiratória e broncoaspiração. Preparar material para Intubação Orotraqueal (IOT).

Resfriamento Físico: Colchão térmico, compressas de gelo em axilas e virilhas. Meta: T < 38°C.

Ressuscitação Fluidica: Iniciar Cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0,9%) a 1-2 L/h inicialmente para lavagem tubular devido à rabdomiólise severa.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Foco no controle da hipercalemia, agitação/rigidez e hidratação.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10mL)	IV	Puro ou em 50mL SG5%	2-5 min	1ª Linha para K+ 6.0 se ECG alterado. Estabiliza membrana. Repetir se ECG não normalizar em 5 min.
Solução Polarizante	Insulina Regular 10 UI + 50g Glicose (100mL SG 50%)	IV	Push lento	5-10 min	Shift intracelular de potássio.
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 mEq/kg (aprox. 1mL/kg)	IV	Lento	5 min	Trata acidose (pH 7.25) e alcaliniza urina, protegendo contra mioglobina.
Diazepam (Valium®)	5 a 10 mg	IV	Sem diluição	Lento (2 min)	1ª Linha para rigidez. Pode repetir a cada 10-15 min até relaxamento leve.

Estratégia Definitiva

Como o paciente recebeu Haloperidol *Decanoato* (meia-vida de semanas), o suporte e os antídotos precisarão ser mantidos por tempo prolongado.

1. Relaxamento Muscular Direto (Antídoto para Hipertermia/Rigidez):

Dantroleno (Dantrolen® - Ampola 20mg liofilizada):

*Dose:* 1 a 2,5 mg/kg IV em bolus.

*Preparo:* Reconstituir CADA ampola com 60mL de Água para Injeção (NÃO usar SF 0,9% ou SG5%).

*Manutenção:* Repetir 1 mg/kg a cada 6 horas até ceder rigidez e febre (Dose máxima: 10 mg/kg/dia).

2. Reversão do Bloqueio Dopaminérgico:

Bromocriptina (Parlodel® - Comp 2,5mg):

*Dose:* 2,5 a 5 mg via Sonda Nasogástrica (SNG) a cada 6 a 8 horas.

*Alternativa:* Amantadina (Mantidan®) 100 mg SNG a cada 8h.

3. Manejo da Rabdomiólise e IRA:

Manter hidratação venosa agressiva.

*Meta:* Débito urinário > 2 a 3 mL/kg/hora (aprox. 150-200 mL/h).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Redução da temperatura para < 38°C, relaxamento muscular, queda progressiva da CPK, normalização do K+ e débito urinário > 2 mL/kg/h.

Sinais de Falha/Piora: Anúria (indicação de Hemodiálise de urgência), CIVD (sangramentos, plaquetopenia), arritmias ventriculares.

Tempo de Reavaliação: Sinais vitais contínuos. Gasometria e Eletrólitos a cada 2-4 horas. CPK a cada 12 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA (CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA): Se for proceder com IOT, NÃO UTILIZE SUCCINILCOLINA. O paciente possui rabdomiólise severa e hipercalemia (K+ 6.0); a succinilcolina causará pico de potássio e Parada Cardiorrespiratória (PCR) imediata. Utilize bloqueador neuromuscular não-despolarizante (ex: Rocurônio 1 a 1,2 mg/kg).

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O uso de anticolinérgicos (como o biperideno) frequentemente falha na SNM grave e pode piorar a hipertermia por inibir a sudorese. Suspenda-os.

⚠️ ALERTA DE TEMPO: O efeito do Haloperidol Decanoato dura de 2 a 4 semanas. O paciente exigirá internação prolongada e desmame muito lento dos antídotos (Dantroleno/Bromocriptina) para evitar efeito rebote.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Vaga ZERO em UTI. O paciente necessita de monitorização invasiva, provável ventilação mecânica e risco iminente de terapia de substituição renal (Hemodiálise).

Especialista: Acionar Nefrologia (para acompanhamento da IRA/Rabdomiólise) e Psiquiatria de Ligação (para planejamento futuro, visto que antipsicóticos típicos estão proscritos para este paciente).

Profilaxia: Iniciar profilaxia mecânica para TVP imediata (compressão pneumática), visto que heparinas podem ser de risco se houver evolução para CIVD.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) por haloperidol decanoato — forma grave com rabdomiólise e falência renal

Diferenciais esperados:

Síndrome serotoninérgica
Hipertermia maligna
Catatonia letal
Meningoencefalite
Golpe de calor

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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