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Status epilepticus refratário com rabdomiólise, lesão renal aguda e hipoglicemia — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 36 anos, epiléptico em uso de carbamazepina 800mg/dia, trazido ao PS em crise convulsiva contínua há 25 minutos. Paramédicos administraram diazepam 10mg IV x2 sem resposta. PA 160x100, FC 140, FR controlada por Ambu, SpO2 85%, T 39.2°C, Glasgow 3. Pupilas midriáticas e pouco reativas. Acidose metabólica pH 7.05, lactato 12, CPK 2.800, K+ 6.2, creatinina 2.5. Glicemia 55 mg/dL. Nível sérico de carbamazepina 4 mcg/mL (subterapêutico).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 2 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 36 anos, epiléptico com má adesão/nível subterapêutico, apresentando Estado de Mal Epiléptico (Status Epilepticus) Refratário há 25 minutos, sem resposta à 1ª linha (Diazepam 20mg). O quadro é agravado e possivelmente perpetuado por hipoglicemia (55 mg/dL). Apresenta complicações sistêmicas graves secundárias à atividade motora contínua e hipoxemia: rabdomiólise (CPK 2.800), lesão renal aguda (Cr 2.5), hipercalemia grave (K+ 6.2), acidose láctica severa (pH 7.05, Lac 12) e falência respiratória (SpO2 85%, Glasgow 3).

Hipótese Diagnóstica Principal

Estado de Mal Epiléptico (Status Epilepticus) Convulsivo Refratário — Confiança: 100%

Justificativa: Atividade convulsiva contínua > 5 minutos caracteriza Status Epilepticus (NCS/AES Guidelines). A falha após dose adequada de benzodiazepínico (Diazepam 20mg) define o quadro como refratário.

Gatilhos evidentes: Nível subterapêutico de carbamazepina (4 mcg/mL) e hipoglicemia.

Complicações associadas: Rabdomiólise, hipercalemia, LRA e acidose metabólica mista (láctica + urêmica).

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Meningoencefalite	40%	Hipertermia (39.2°C), rebaixamento do nível de consciência, crise convulsiva.	Febre pode ser secundária à extrema atividade muscular e disautonomia do status.
2	Intoxicação Exógena	30%	Midríase, taquicardia, hipertermia (toxíndrome simpatomimética).	História prévia de epilepsia com nível sérico baixo do anticonvulsivante explica o quadro.
3	Traumatismo Cranioencefálico	20%	Rebaixamento, crise convulsiva.	Sem relato de trauma (embora possa ter ocorrido queda no início da crise).

Não Esqueça: Status Epilepticus Não Convulsivo (SENC). Após a administração de bloqueadores neuromusculares para intubação, os tremores cessarão, mas a atividade elétrica cerebral epiléptica pode continuar, causando dano neuronal irreversível. O EEG contínuo é obrigatório.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Tempo de crise > 5 minutos (critério T1 atingido). Risco de dano neuronal irreversível se > 30 minutos (critério T2 iminente).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: URGENTE para avaliar sinais de toxicidade pelo K+ 6.2 (ondas T apiculadas, alargamento de QRS, perda de onda P).

Gasometria Arterial: Repetir após intubação para guiar ventilação e avaliar clearance de lactato.

Laboratoriais:

Hemograma completo, Cálcio Iônico, Magnésio, Fósforo, TGO/TGP, Coagulograma.

Imagem / Especializados:

TC de Crânio sem contraste: Imediatamente após estabilização hemodinâmica e respiratória.

EEG Contínuo: Padrão-ouro. Solicitar imediatamente após a intubação.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Via Aérea (IOT Imediata): Paciente em Glasgow 3, hipoxêmico (SpO2 85%) a despeito de Ambu. Necessita de Intubação Orotraqueal em Sequência Rápida (ISR).

Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria, PNI a cada 3 minutos (preparar PAI).

Acessos: Garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Controle Térmico: Iniciar resfriamento físico (compressas frias, expor o paciente).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

*A prioridade é corrigir a hipoglicemia, proteger o miocárdio da hipercalemia, intubar o paciente e abortar a crise com drogas de 2ª/3ª linha.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Glicose 50%	40 a 50 mL	IV	Direto na veia	Em bolus	Tratar hipoglicemia (gatilho). Associar Tiamina 100mg IV se suspeita de etilismo/desnutrição.
Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10 mL)	IV	Puro ou em 50mL SF 0,9%	Em 2-3 min	Estabilização miocárdica pelo K+ 6.2. Repetir em 5 min se ECG não normalizar.
Propofol (Diprivan®)	1.5 a 2 mg/kg	IV	Puro	Em bolus	Indutor para IOT. Vantagem: potente ação anticonvulsivante.
Rocurônio (Esmeron®)	1 a 1.2 mg/kg	IV	Puro	Em bolus	Bloqueador neuromuscular para IOT. NÃO USAR SUCCINILCOLINA.
Fenitoína (Hidantal®)	20 mg/kg	IV	Diluir em 250mL SF 0,9% (NÃO usar SG)	Infundir a máx 50 mg/min	2ª linha para o Status. Monitorar PA e FC (risco de hipotensão e arritmia).

Estratégia Definitiva (Status Refratário e Complicações)

1. Terceira Linha para Status Epilepticus (Anestesia Contínua):

Como o paciente falhou ao Diazepam e será intubado, iniciar imediatamente infusão contínua para supressão de surto (burst suppression).

Midazolam: Bolus de 0.2 mg/kg, seguido de infusão de 0.05 a 2 mg/kg/h.

*Alternativa:* Propofol infusão contínua (20 a 80 mcg/kg/min), mas cuidado com a Síndrome de Infusão do Propofol, especialmente com acidose e rabdomiólise já presentes.

2. Manejo da Hipercalemia e Rabdomiólise:

Glicoinsulinoterapia: Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL IV em 10-15 min (shift de potássio).

Bicarbonato de Sódio 8,4%: Considerar 1 mEq/kg IV devido à acidose metabólica grave (pH 7.05) concomitante à hipercalemia.

Hidratação Agressiva: Ringer Lactato ou SF 0,9% a 15-20 mL/kg/h inicialmente, visando débito urinário > 1.5 a 2 mL/kg/h para prevenir progressão da LRA pela mioglobinúria.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Reversão da hipoxemia pós-IOT, estabilização do ECG (redução da amplitude da onda T), controle da PA, e supressão de descargas no EEG.

Sinais de falha: Anúria persistente (indicação de hemodiálise de urgência), hipotensão refratária pós-indução (necessidade de Noradrenalina).

Reavaliação: Gasometria, eletrólitos e CPK a cada 2-4 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: É ESTRITAMENTE CONTRAINDICADO o uso de Succinilcolina para a intubação deste paciente. A presença de rabdomiólise (CPK 2.800) e hipercalemia prévia (K+ 6.2) causará um efluxo letal de potássio, levando a Parada Cardiorrespiratória (PCR) imediata.

⚠️ ALERTA NEUROLÓGICO: O uso de bloqueador neuromuscular (Rocurônio) mascarará as convulsões motoras. O paciente DEVE ser considerado em Status Não Convulsivo até prova em contrário pelo EEG. Manter sedação profunda (Midazolam/Propofol).

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Fenitoína precipita em soluções glicosadas. Diluir EXCLUSIVAMENTE em Soro Fisiológico 0,9% e usar filtro de linha se possível.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Vaga ZERO em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neurológica ou Geral.

Especialistas:

Neurologia: Acionar imediatamente para laudo de EEG contínuo e ajuste de drogas antiepilépticas de manutenção.

Nefrologia: Sobreaviso. Se o paciente evoluir com oligúria/anúria refratária a volume ou K+ > 6.5 refratário às medidas clínicas, necessitará de Hemodiálise de urgência.

Critérios de Internação: Paciente intubado, instável, com falência de múltiplos órgãos (neurológica, respiratória, renal).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Status epilepticus refratário com rabdomiólise, lesão renal aguda e hipoglicemia

Diferenciais esperados:

Encefalite infecciosa
Intoxicação exógena
Tumor cerebral com sangramento

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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