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Status epilepticus tônico-clônico generalizado refratário — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 45 anos, epilepsia focal desde os 20 anos em uso de levetiracetam 3g/dia e carbamazepina 1200mg/dia, trazido com crises tônico-clônicas contínuas há 35 minutos sem recuperação de consciência entre as crises. Já recebeu diazepam 10mg IV duas doses no SAMU sem resposta. T 38.5°C, FC 130, PA 170/100, SpO2 88% em MV, Glasgow 3, pupilas médias fotorreativas. Glic 120, Na 138, K 4.5, Ca 9.8.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 45 anos, epiléptico prévio, admitido em Estado de Mal Epiléptico (EME) há 35 minutos, refratário a benzodiazepínicos pré-hospitalares. Apresenta falha grave de via aérea/ventilação (Glasgow 3, SpO₂ 88%) e hipertermia (38.5°C), sugerindo possível etiologia infecciosa, broncoaspiração ou hipertermia central pelo EME prolongado.

Hipótese Diagnóstica Principal

Estado de Mal Epiléptico Convulsivo Generalizado Refratário — Confiança: 100%

  • Justificativa: Atividade convulsiva contínua > 5 minutos (no caso, 35 min) sem recuperação da consciência, que não respondeu à primeira linha terapêutica (Diazepam 20mg total).
  • Correlação: Enquadra-se nos critérios da *Neurocritical Care Society (NCS)* e *American Epilepsy Society (AES)* para EME Refratário, exigindo transição imediata para anestésicos contínuos e via aérea definitiva.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Meningoencefalite Aguda75%Febre (38.5°C), rebaixamento de sensório, EME refratário.Ausência de história prévia de cefaleia (desconhecida no momento).
    2Pneumonia Aspirativa60%Hipoxemia (88%), febre, EME prolongado (alto risco de aspiração).Febre pode ser apenas central/muscular pelo EME.
    3Nível Subterapêutico de Anticonvulsivantes80%Causa mais comum de EME em epilépticos conhecidos.Não explica isoladamente a febre (a menos que seja hipertermia pelo EME).
    4Lesão Estrutural Aguda (Hemorragia/AVC)40%EME refratário, PA elevada (170/100).História prévia de epilepsia focal aponta para foco antigo.
    Não Esqueça: Encefalite Herpética. Em pacientes com EME refratário e febre, a cobertura empírica com Aciclovir deve ser fortemente considerada até exclusão por LCR, dada a alta letalidade se o tratamento for atrasado.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial: Avaliar grau de acidose metabólica (láctica) e hipoxemia.
  • ECG: Avaliar intervalo QTc e arritmias antes de iniciar Fenitoína.

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado no Sistema):

  • TC de Crânio sem contraste: Imediata após estabilização da via aérea.
  • Punção Lombar (LCR): Mandatória após TC de crânio devido à febre (citometria, bioquímica, bacterioscopia, cultura, PCR para Herpes Vírus).
  • Dosagem Sérica: Carbamazepina (avaliar adesão).
  • Infecciosos: Hemoculturas (2 pares), Hemograma, PCR, Lactato.
  • EEG Contínuo: Padrão-ouro para titular a sedação e garantir supressão de surtos (burst-suppression).

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Via Aérea (Prioridade Absoluta): Intubação Orotraqueal (IOT) em Sequência Rápida (SRI). O paciente tem Glasgow 3 e SpO₂ 88%.
  • *Sugestão de SRI:* Fentanil (1-3 mcg/kg) + Propofol (1.5-2 mg/kg - *vantagem: ação anticonvulsivante*) + Rocurônio (1-1.2 mg/kg).
  • MOV: Monitorização contínua (ECG, PA não invasiva a cada 3 min, SpO₂).
  • Acessos: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-20 min)

    Como o paciente já falhou à 1ª linha (Diazepam) e está no minuto 35 (EME Refratário), devemos iniciar a 2ª linha (Fármaco Antiepiléptico) simultaneamente à 3ª linha (Anestésico Contínuo pós-IOT).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Fenitoína (Hidantal®) <br>*Ampola 250mg/5mL*20 mg/kg <br>*(Ex: 1400mg para 70kg)*IVDiluir em SF 0,9% (Concentração máx: 10mg/mL). *Ex: 1400mg em 250mL SF 0,9%.*Infundir a 50 mg/min (aprox. 20-30 min)NUNCA diluir em SG 5% (precipita). Monitorar PA e ECG (risco de arritmia/hipotensão).
    2. Propofol (Diprivan®) <br>*Ampola 10mg/mL (1%)*Ataque: 1 a 2 mg/kg <br>Manutenção: 30 a 200 mcg/kg/minIVPuro (em bomba de infusão contínua).Contínuo1ª escolha para EME refratário pós-IOT. Titular para supressão de crises.
    3. Midazolam (Dormonid®) <br>*Ampola 15mg/3mL*Ataque: 0.2 mg/kg <br>Manutenção: 0.05 a 2 mg/kg/hIVDiluir 5 ampolas (75mg) em 85mL SF 0,9% (Solução 0.75 mg/mL).ContínuoAlternativa ao Propofol. Causa taquifilaxia e acúmulo em infusões longas.

    Estratégia Definitiva e Investigação

  • Controle Infeccioso Empírico: Devido à febre (38.5°C) e EME, iniciar imediatamente após hemoculturas:
  • Ceftriaxona (Rocefin®) 2g IV 12/12h
  • Aciclovir (Zovirax®) 10 mg/kg IV 8/8h (diluído em 100mL SF 0,9%, correr em 1h).
  • Manutenção dos Anticonvulsivantes Prévios: Manter o Levetiracetam (pode ser feito IV ou via SNE) e a Carbamazepina (via SNE) assim que possível, para evitar piora do limiar convulsivo.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Cessação das crises motoras e supressão de crises eletrográficas no EEG contínuo (meta: *burst-suppression* ou ausência de descargas epileptiformes por 24-48h).
  • Sinais de Falha: Persistência de tremores finos de extremidades, nistagmo ou instabilidade autonômica (taquicardia/hipertensão inexplicadas), sugerindo EME não-convulsivo.
  • Escalonamento (Super-Refratário): Se falha do Propofol/Midazolam após 24h, associar Cetamina (Ketamin®) 0.5-3 mg/kg/h IV ou Tiopental (Thionembutal®).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/VIA: A Fenitoína é altamente vesicante (risco de *Purple Glove Syndrome*). Garantir acesso venoso pérvio e calibroso.
  • ⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: A associação de Fenitoína em ataque rápido com Propofol contínuo tem altíssimo risco de hipotensão grave. Tenha Noradrenalina pronta para uso em linha paralela.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Vaga ZERO em UTI Neurológica ou UTI Geral.
  • Especialista: Acionar Neurologia Clínica para laudo do EEG contínuo e manejo avançado dos fármacos antiepilépticos.
  • Reavaliação: Monitorar eletrólitos (sódio, potássio) e gasometria a cada 6 horas. Avaliar desmame da sedação apenas após 24h de controle absoluto no EEG.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Neurocritical Care Society Guidelines for Status Epilepticus) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Status epilepticus tônico-clônico generalizado refratário

    Diferenciais esperados:
    • Status não-epiléptico psicogênico (PNES)
    • Encefalite com crises secundárias
    • Intoxicação exógena

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: