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Tamponamento cardíaco por derrame pericárdico neoplásico — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 48 anos, CA pulmão estágio IIIB em 3° ciclo de carboplatina/paclitaxel (último há 8 dias), chega ao PS com dispneia, taquicardia e hipotensão. Bulhas abafadas, turgência jugular bilateral, pulso paradoxal de 22 mmHg. PA 85x60, FC 120, FR 24, SpO2 93%, T 36.8°C, Glasgow 15. ECG com baixa voltagem e alternância elétrica. Rx tórax com cardiomegalia em moringa. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de AD e VD.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 48 anos, oncológico (CA pulmão em QT, D8 do ciclo), apresentando quadro clássico de choque obstrutivo com Tríade de Beck (hipotensão, abafamento de bulhas, turgência jugular), pulso paradoxal > 10 mmHg e sinais eletrocardiográficos/radiológicos compatíveis. O ecocardiograma beira-leito confirma o diagnóstico com colapso diastólico de câmaras direitas.

Hipótese Diagnóstica Principal

Tamponamento Cardíaco (Choque Obstrutivo) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A presença de derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de átrio direito (AD) e ventrículo direito (VD) no ecocardiograma é o achado patognomônico e definitivo de tamponamento cardíaco. A clínica corrobora com a Tríade de Beck e pulso paradoxal de 22 mmHg (queda da PAS > 10 mmHg na inspiração).
  • Etiologia provável: Derrame pericárdico neoplásico secundário ao CA de pulmão.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1TEP Maciço10%Câncer ativo, dispneia, taquicardia, hipotensão, turgência jugular.Eco já confirmou tamponamento como causa primária do choque.
    2Choque Séptico (Neutropenia Febril)15%D8 pós-QT (fase de nadir hematológico), taquicardia, hipotensão.Afebril (36.8°C), clínica mecânica obstrutiva evidente.
    3IAM com Choque Cardiogênico5%Hipotensão, turgência jugular, taquicardia.Ausência de dor torácica típica, ECG sem supra-ST, Eco sem déficit segmentar primário.
    Não Esqueça: Pancitopenia induzida por Quimioterapia. O paciente está no 8º dia pós-Carboplatina/Paclitaxel, período clássico de nadir (plaquetopenia e neutropenia severas). Isso altera drasticamente o risco de sangramento em procedimentos invasivos (pericardiocentese).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Tríade de Beck: Presente (Hipotensão, Turgência Jugular, Bulhas Abafadas).
  • Pulso Paradoxal: Presente (22 mmHg — normal é < 10 mmHg).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • US-POC (POCUS): Já realizado (confirma colapso diastólico de VD/AD e VCI pletórica).
  • Gasometria Arterial com Lactato: Para avaliar grau de hipoperfusão tecidual e acidose metabólica.

    • Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):

  • Hemograma Completo com Plaquetas (TUSS 40202060): *Crítico* para avaliar plaquetopenia antes de puncionar o pericárdio.
  • Coagulograma (TAP/TTPA) (TUSS 40202133): Avaliação de hemostasia.
  • Troponina e BNP: Para avaliar sofrimento miocárdico secundário.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, PNI a cada 3 minutos.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO₂ > 94%.
  • Ressuscitação Volêmica Cautelosa (Ponte): Infundir 250 a 500 mL de Ringer Lactato ou SF 0,9% em *bolus* rápido (15-30 min). *Objetivo:* Aumentar a pressão venosa central (pré-carga) para vencer a pressão pericárdica e manter o enchimento ventricular direito temporariamente.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Se o paciente permanecer hipotenso após o *bolus* inicial de fluido, iniciar vasopressor para manter a pressão de perfusão coronariana e sistêmica até a drenagem mecânica.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina)0,05 a 0,5 mcg/kg/minIV (Bomba de Infusão)Diluir 4 ampolas (16mg/16mL) em 234 mL de SG 5% (Conc: 64 mcg/mL).ContínuoTitular para PAM > 65 mmHg. Iniciar em acesso periférico calibroso se não houver CVC.

    Estratégia Definitiva

    O tratamento do tamponamento cardíaco é estritamente mecânico. Medicações são apenas ponte.

  • 1ª Linha (Emergência Extrema): Pericardiocentese de Alívio Guiada por USG
  • Indicação: Choque obstrutivo com risco iminente de PCR.
  • Técnica: Abordagem subxifoide ou apical (guiada por POCUS). Drenar até melhora hemodinâmica (frequentemente 50-100 mL já revertem o choque).
  • Análise do Líquido: Enviar amostra para citologia oncótica, bioquímica, ADA e culturas.
  • 2ª Linha (Definitiva para etiologia neoplásica): Janela Pericárdica Cirúrgica
  • Indicação: Derrames recidivantes ou neoplásicos (como neste caso).
  • Ação: Acionar Cirurgia Torácica ou Cardiovascular imediatamente para drenagem cirúrgica e biópsia pericárdica, visto que a pericardiocentese por agulha tem alta taxa de recidiva em CA de pulmão.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Aumento imediato da PAS, redução da FC, desaparecimento do pulso paradoxal e resolução do colapso de VD no USG beira-leito.
  • Sinais de falha/piora: Rebaixamento do sensório (Glasgow < 15), bradicardia (sinal de PCR iminente por hipóxia/isquemia), AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso).
  • Tempo de reavaliação: Contínua (minuto a minuto) até a drenagem.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA (RISCO DE MORTE): EVITE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) E VPP (VNI) a todo custo antes da drenagem pericárdica. A pressão positiva intratorácica reduzirá drasticamente o retorno venoso, colapsando de vez o ventrículo direito e precipitando PCR imediata em AESP. Se a IOT for absolutamente inevitável, faça-a *simultaneamente* à punção pericárdica e com drogas cardioestáveis (Ketamina).
  • ⚠️ ALERTA HEMATOLÓGICO: Paciente no 8º dia de Paclitaxel/Carboplatina. Risco altíssimo de plaquetopenia severa (< 50.000). Se houver tempo (paciente estabilizado com volume/vasopressor), aguarde o hemograma ou transfunda plaquetas empiricamente se for realizar a pericardiocentese. Em caso de PCR iminente, a punção salva-vidas sobrepõe-se ao risco de sangramento.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Sala Vermelha (Emergência) imediata $\rightarrow$ Bloco Cirúrgico / Hemodinâmica $\rightarrow$ UTI.
  • Especialista: Acionar Cirurgia Torácica/Cardiovascular e Ecocardiografista em caráter de emergência (código vermelho).
  • Reavaliação: Monitorar dreno pericárdico (débito) e realizar novo ecocardiograma de controle pós-procedimento para descartar reacumulação ou disfunção biventricular pós-descompressão (Síndrome de Descompressão Pericárdica).

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Tamponamento cardíaco por derrame pericárdico neoplásico

    Diferenciais esperados:
    • TEP maciço
    • Pneumotórax hipertensivo
    • Choque séptico em neutropênico febril

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: