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Taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) — taquicardia supraventricular paroxística mais comum — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 32 anos, hígida, queixa de episódios recorrentes de palpitações taquicárdicas paroxísticas desde a adolescência, com início e término súbitos, duração de 10-30 minutos, associadas a tontura e ansiedade. Manobras vagais às vezes revertem. PA 120x75, FC 75 regular (entre crises), FR 16, SpO2 99%, T 36.5°C, Glasgow 15. Exame físico normal. ECG interictal: ritmo sinusal, FC 75, PR 120ms (curto), QRS 90ms, sem delta wave visível. ECG durante crise no Holter: taquicardia regular com FC 180bpm, QRS estreito, sem onda P visível, terminando abruptamente após manobra vagal.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 32 anos, previamente hígida, apresentando palpitações taquicárdicas paroxísticas recorrentes de início e término súbitos, responsivas a manobras vagais. O Holter documentou taquicardia de QRS estreito, regular, a 180 bpm, sem onda P visível, confirmando o diagnóstico eletrocardiográfico de uma arritmia supraventricular.

Hipótese Diagnóstica Principal

Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) — Confiança: 95%

Subtipos mais prováveis: Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN) ou Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TRAV) por via anômala oculta.

Justificativa: A apresentação clínica (mulher jovem, coração estruturalmente normal, início/término súbitos, resposta a manobra vagal) e o achado do Holter (taquicardia regular, QRS estreito, ausência de onda P visível — indicando que a P está "escondida" no QRS devido à ativação atrial e ventricular simultâneas) são patognomônicos de TRN (a causa mais comum, ~60% dos casos). O PR curto no ECG basal (120ms) sem onda delta sugere condução atrioventricular rápida, mas não fecha critério para WPW manifesto.

Correlação: [Ver Protocolo: ACLS - Taquicardia com Pulso](protocol:acls-protocols).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Fibrilação Atrial (alta resposta)	5%	Palpitações, taquicardia.	Ritmo regular no Holter, término abrupto com manobra vagal.
2	Flutter Atrial (condução 2:1)	10%	Taquicardia regular de QRS estreito.	FC costuma ser ~150 bpm; manobra vagal costuma apenas revelar as ondas F, sem reverter o ritmo.
3	Taquicardia Atrial Focal	15%	Taquicardia regular.	Geralmente possui onda P visível com morfologia diferente da sinusal; menos responsiva a manobras vagais.
4	Taquicardia Sinusal Inapropriada	5%	Ansiedade associada.	Início e término graduais (não paroxísticos); onda P sinusal visível.

Não Esqueça: Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) oculta. Embora não haja onda delta no ECG basal (condução anterógrada ausente), a paciente pode ter uma via acessória com condução apenas retrógrada, gerando uma TRAV ortodrômica.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

História clássica de palpitação paroxística responsiva a bloqueio do nó AV (manobra vagal).

Exames Complementares

*Os pedidos foram gerados no sistema via `generateExamOrder` com códigos TUSS.*

Imediatos (beira-leito na crise): ECG de 12 derivações (padrão-ouro para documentar o eixo da onda P retrógrada, se presente).

Laboratoriais (Ambulatoriais):

TSH e T4 Livre: Descartar tireotoxicose como gatilho.

Potássio e Magnésio: Descartar distúrbios hidroeletrolíticos.

Imagem e Especializados:

Ecocardiograma Transtorácico: Mandatório na avaliação inicial para descartar cardiopatia estrutural (ex: anomalia de Ebstein, prolapso de valva mitral).

Estudo Eletrofisiológico (EEF): Padrão-ouro para diagnóstico definitivo do mecanismo da reentrada e tratamento simultâneo.

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Conduta Terapêutica

A conduta divide-se no manejo da crise aguda (Pronto-Socorro) e na estratégia definitiva (Ambulatorial).

1. Manejo da Crise Aguda (Pronto-Socorro)

*Caso a paciente se apresente na emergência durante um episódio.*

#### Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (preferencialmente em fossa antecubital direita).

Manobra Vagal (1ª Linha): Manobra de Valsalva modificada (soprar seringa de 10mL por 15 segundos na posição semirrecumbente, seguido de deitar a paciente rapidamente e elevar os membros inferiores a 45° por 15 segundos). Taxa de sucesso de até 43%.

#### Medicações Iniciais (Primeiros 10-20 min)

*Se falha da manobra vagal e paciente hemodinamicamente estável.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha: Adenosina (Adenocard®)	6 mg	IV	Ampola 6mg/2mL. Não diluir.	Bolus rápido (1-2 seg)	Seguir IMEDIATAMENTE com flush de 20mL de SF 0,9% e elevação do membro.
Resgate: Adenosina	12 mg	IV	Utilizar 2 ampolas.	Bolus rápido	Se não reverter após 1-2 min da 1ª dose. Pode repetir 12mg mais uma vez.
2ª Linha: Verapamil (Dilacoron®)	2,5 a 5 mg	IV	Ampola 5mg/2mL. Não diluir.	Infusão lenta (2 min)	Alternativa se contraindicação ou falha da Adenosina.

#### Avaliação de Resposta (Crise)

Critérios de sucesso: Reversão súbita para ritmo sinusal. O ECG pós-reversão deve ser realizado para buscar onda delta (WPW manifesto) que estava oculta pela taquicardia.

Sinais de falha/piora: Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica).

Escalonamento: Se instabilizar a qualquer momento $\rightarrow$ Cardioversão Elétrica Sincronizada (50 a 100 Joules).

2. Estratégia Definitiva (Ambulatorial)

*Como a paciente encontra-se assintomática no momento (interictal), o foco é a prevenção de recorrências.*

1ª Linha (Curativa): Estudo Eletrofisiológico (EEF) com Ablação por Cateter.

Critérios de indicação: Pacientes sintomáticos com TSVP recorrente (Classe I, AHA/ACC). Possui taxa de sucesso > 95% para TRN e TRAV.

2ª Linha (Profilaxia Farmacológica): Se a paciente recusar a ablação ou enquanto aguarda o procedimento.

Metoprolol (Seloken®, Selozok®): Comprimidos 25mg, 50mg. Dose: 25 a 50 mg VO 12/12h (tartarato) ou 1x/dia (succinato).

*Alternativa:* Verapamil (Dilacoron®): Comprimidos 80mg. Dose: 80 mg VO 8/8h ou 12/12h.

Critérios de contraindicação (Verapamil/Betabloqueadores): Asma grave (para BB), bloqueios atrioventriculares prévios, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 40%).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO (Adenosina): Causa sensação de morte iminente, rubor facial e broncoespasmo transitório. Avise a paciente antes de administrar.

⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO: Adenosina é contraindicada em pacientes com asma brônquica grave.

⚠️ ALERTA ELETROCARDIOGRÁFICO: Se o ECG pós-reversão revelar padrão de WPW (PR curto + onda delta), bloqueadores do nó AV (Verapamil, Diltiazem, Digoxina) são contraindicados para uso crônico, pois em caso de Fibrilação Atrial, podem facilitar a condução pela via acessória e degenerar para Fibrilação Ventricular.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta ambulatorial (paciente atualmente estável e interictal).

Especialista: Encaminhamento prioritário para Eletrofisiologia Clínica / Cardiologia para programação de EEF + Ablação.

Orientações de Alta: Instruir a paciente a realizar a Manobra de Valsalva em casa no início dos sintomas. Orientar retorno imediato ao Pronto-Socorro se as palpitações durarem > 30 minutos, ou se houver síncope, dor torácica ou falta de ar associada.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ACC/HRS 2015 Guideline for SVT) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) — taquicardia supraventricular paroxística mais comum

Diferenciais esperados:

Taquicardia por reentrada AV (via acessória oculta)
Flutter atrial 2:1
Taquicardia atrial focal

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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