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Tempestade arrítmica (TV monomórfica sustentada recorrente) em miocardiopatia isquêmica com disfunção de eletrodo do CDI e distúrbio eletrolítico como trigger — necessita cardioversão externa, correção de K/Mg, avaliação de eletrodo — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 66 anos, DAC multivascular (CRM há 8 anos), ICC NYHA III (FEVE 30%), FA persistente em uso de amiodarona 200mg/d, varfarina (INR 2.5), carvedilol 12.5mg 2x/d, enalapril 10mg 2x/d, furosemida 80mg e espironolactona 25mg. Internado com choque do CDI (3 episódios em 24h), palpitações e dispneia. PA 90x55, FC 180 regular, FR 28, SpO2 86%, T 36.5°C, Glasgow 13. Monitor mostra taquicardia de QRS largo (160ms) regular a 180bpm, com morfologia de BRD e eixo superior. CDI não conseguiu cardioverter (terapias falharam por impedância alta do eletrodo). Labs: K+ 3.0, Mg++ 1.1, amiodaronemia 3.5 mcg/mL (terapêutica), troponina 1.5 ng/mL.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 66 anos, com miocardiopatia isquêmica grave (FEVE 30%) e falha de hardware do CDI (alta impedância), apresentando-se com taquicardia de QRS largo (180 bpm) e sinais francos de instabilidade hemodinâmica (PA 90x55, Glasgow 13, SpO2 86%, dispneia). Exames evidenciam distúrbios hidroeletrolíticos graves (K+ 3.0, Mg++ 1.1) e amiodaronemia no limite superior.

Hipótese Diagnóstica Principal

Taquicardia Ventricular (TV) Monomórfica Sustentada com Instabilidade Hemodinâmica — Confiança: 99%

Justificativa: Em pacientes com DAC prévia e disfunção de VE, mais de 90% das taquicardias de QRS largo são TV. A morfologia de BRD com eixo superior sugere origem no ventrículo esquerdo (parede ínfero-apical ou ínfero-posterior), cicatriz típica de infarto prévio.

Fatores Desencadeantes: Hipocalemia, hipomagnesemia e isquemia miocárdica (troponina elevada, embora possa ser isquemia de demanda).

Contexto do Dispositivo: A alta impedância do eletrodo indica fratura ou deslocamento do cabo-eletrodo de choque do CDI, tornando o dispositivo inoperante para terapias de alta energia.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	TSV com aberrância de condução (BRD)	1%	Morfologia de BRD, FA prévia	História de DAC/CRM, FEVE 30%, eixo superior, instabilidade franca.
2	Taquicardia Antidrômica (WPW)	<1%	QRS largo regular	Idade, ausência de história prévia de pré-excitação, cardiopatia estrutural grave.

Não Esqueça: A presença de 3 choques do CDI em 24h configura Tempestade Elétrica (Electrical Storm). A falha do CDI exige intervenção externa imediata.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de TV é assumido clinicamente pela regra de ouro: QRS largo + Cardiopatia Estrutural = TV até prova em contrário.

Não há tempo hábil para aplicar algoritmos de Brugada ou Vereckei devido à instabilidade hemodinâmica (Glasgow 13, hipotensão).

Exames Complementares (Pós-Reversão)

Imediatos (beira-leito): ECG de 12 derivações (após reversão para avaliar isquemia/QT), Gasometria arterial com lactato.

Laboratoriais: Curva de troponina, função renal, coagulograma (em uso de varfarina).

Imagem: Radiografia de tórax (avaliar congestão e integridade/posição do eletrodo do CDI), Ecocardiograma transtorácico (avaliar nova disfunção segmentar ou piora da FEVE).

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Conduta Terapêutica [Ver Protocolo: ACLS - Taquicardia com Pulso](protocol:acls-protocols)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Sala de Emergência (Sala Vermelha).

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (idealmente 2 acessos).

Oxigenoterapia: Máscara não reinalante a 10-15 L/min (SpO2 atual 86% e dispneia).

Desativação temporária do CDI: Colocar um ímã sobre o gerador do CDI para inibir terapias antitaquicardia (evita choques ineficazes e dolorosos durante o manuseio, já que o eletrodo está com defeito).

Preparar Desfibrilador Externo: Colar pás adesivas multifunção (posição anterolateral ou anteroposterior).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-15 min)

O paciente necessita de Cardioversão Elétrica Sincronizada (CVE) imediata. Devido à hipotensão (90x55), a sedação deve ser feita com drogas cardioestáveis.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Apresentação	Tempo	Observação
Fentanil (Fentanil®)	0,5 a 1 mcg/kg	IV	Ampola 50 mcg/mL. (Ex: 1 a 2 mL)	Bolus lento	Analgesia pré-choque. Pode causar leve hipotensão.
Etomidato (Hypnomidate®)	0,1 a 0,15 mg/kg	IV	Ampola 20 mg/10 mL. (Ex: 4 a 6 mL)	Bolus rápido	Hipnótico de escolha na instabilidade hemodinâmica.
Sulfato de Magnésio	1 a 2 g	IV	Ampola 10% (10mL = 1g). Diluir 2 ampolas em 100mL SF 0,9%	Correr em 15 min	Reposição obrigatória (Mg 1.1). Estabiliza membrana.
Cloreto de Potássio	20 a 40 mEq	IV	Ampola 19,1% (10mL = 25mEq). Diluir 1 ampola em 250mL SF 0,9%	Correr em 1-2h	Reposição em acesso calibroso. Meta K+ > 4.0.

Estratégia Definitiva

1. Cardioversão Elétrica Sincronizada (CVE):

Ligar o modo SYNC no desfibrilador (confirmar marcação sobre o QRS).

Carga inicial: 100 Joules (bifásico).

Se falha: Escalonar para 150J → 200J.

2. Terapia Antiarrítmica de Resgate (Pós-Choque ou se TV refratária):

*Contraindicação relativa à Amiodarona IV agora*: Paciente já possui amiodaronemia terapêutica (3.5 mcg/mL). Dose adicional IV pode precipitar choque vasoplégico grave e bradicardia severa pós-reversão.

Lidocaína 2% sem vasoconstritor (Xylestesin®): Ampola 20mg/mL.

Dose: 1 a 1,5 mg/kg IV em bolus (Ex: 70-100 mg).

Manutenção: Infusão contínua de 1 a 4 mg/min se houver recorrência. Excelente para TV isquêmica.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Retorno ao ritmo de base (provavelmente FA), melhora do nível de consciência, estabilização da PA e SpO2.

Sinais de falha/piora: Degeneração para Fibrilação Ventricular (FV) ou TV sem pulso → Iniciar protocolo de PCR (Desfibrilação imediata, sem sincronismo).

Tempo de reavaliação: Imediatamente após cada choque. Checar pulso e ritmo.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A instabilidade hemodinâmica dita a urgência. Não atrase a cardioversão elétrica para aguardar resultados de exames ou radiografias.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite Propofol ou Midazolam em doses plenas para sedação neste paciente, devido ao alto risco de colapso cardiovascular (FEVE 30% + PA 90x55).

⚠️ ALERTA DE DISPOSITIVO: O CDI falhou por alta impedância (fratura de eletrodo). Mesmo após a reversão, o paciente está desprotegido para morte súbita até a revisão cirúrgica do sistema.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação OBRIGATÓRIA em Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica (UCO).

Especialista: Acionar Eletrofisiologia/Arritmologia com urgência para interrogação completa do CDI, reprogramação e planejamento de troca do eletrodo de choque.

Reavaliação: Monitorização contínua de K+ e Mg++ a cada 6 horas até normalização (K+ > 4.0 e Mg++ > 2.0). Avaliar necessidade de coronariografia se a troponina apresentar curva de ascensão compatível com IAM tipo 1 como gatilho da tempestade elétrica.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos ACLS (AHA 2020/2025) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Tempestade arrítmica (TV monomórfica sustentada recorrente) em miocardiopatia isquêmica com disfunção de eletrodo do CDI e distúrbio eletrolítico como trigger — necessita cardioversão externa, correção de K/Mg, avaliação de eletrodo

Diferenciais esperados:

TSV com aberrância (FA com BRE)
TV polimórfica (QT longo por amiodarona)
Proarritmia por amiodarona

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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