emergencyResidente

Tempestade arrítmica (TV sustentada recorrente) em miocardiopatia isquêmica com distúrbio eletrolítico — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 66 anos, miocardiopatia isquêmica com FEVE 30% e CDI, em uso de amiodarona 200mg/d, carvedilol 25mg 2x/d, enalapril 10mg 2x/d e espironolactona 25mg/d. Chega ao PS com múltiplos choques do CDI (6 episódios em 2 horas), palpitações e dispneia. PA 85x50, FC 180 (taquicardia ventricular monomórfica no monitor), FR 26, SpO2 88%, T 36.5°C, Glasgow 13 (sonolento). Interrogação do CDI mostra TV sustentada recorrente com falha de cardioversão interna. K+ 3.2, Mg++ 1.2, troponina 2.8 ng/mL.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 66 anos, portador de miocardiopatia isquêmica grave (FEVE 30%) e CDI, apresentando quadro de Tempestade Elétrica (6 choques em 2h) por Taquicardia Ventricular (TV) monomórfica refratária às terapias do dispositivo. Evolui com instabilidade hemodinâmica franca (choque cardiogênico, rebaixamento do sensório, hipoxemia) e distúrbios hidroeletrolíticos documentados (hipocalemia e hipomagnesemia).

Hipótese Diagnóstica Principal

Tempestade Elétrica (Tempestade Arritmogênica) por TV Monomórfica Sustentada com Instabilidade Hemodinâmica — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente preenche o critério clássico de tempestade elétrica (≥ 3 episódios de TV/FV em 24h necessitando de intervenção do CDI). A presença de hipotensão (PA 85x50) e alteração do nível de consciência (Glasgow 13) define instabilidade hemodinâmica, exigindo intervenção elétrica externa imediata, visto que a cardioversão interna falhou.

Gatilhos identificados: Hipocalemia (K+ 3.2), hipomagnesemia (Mg++ 1.2) e possível isquemia miocárdica aguda (Troponina 2.8).

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Isquemia Aguda (SCA) como gatilho	70%	Troponina elevada, DAC prévia, TV monomórfica.	Troponina pode ser secundária ao dano miocárdico pelos múltiplos choques do CDI (Tipo 2).
2	Pró-arritmia por Amiodarona	30%	Uso crônico de amiodarona associado a distúrbio eletrolítico.	Geralmente causa TV Polimórfica (Torsades de Pointes), e não monomórfica.
3	TEP Maciço	15%	Hipoxemia (SpO2 88%), hipotensão, taquicardia.	Interrogação do CDI confirmou TV; TEP causaria taquicardia sinusal ou FA/Flutter, raramente TV primária.

Não Esqueça: Disfunção/Fratura do eletrodo do CDI. Embora a interrogação tenha mostrado TV real, falhas de sensibilidade ou fraturas podem causar choques inapropriados que, por sua vez, desencadeiam arritmias ventriculares reais (fenômeno R-sobre-T).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critério de Tempestade Elétrica: Positivo (6 episódios em 2 horas).

Critérios de Instabilidade (ACLS): Positivo (Hipotensão e alteração do estado mental). [Ver Protocolo: ACLS](protocol:acls-protocols)

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: Obter apenas se não atrasar a terapia elétrica.

Gasometria Arterial e Lactato: Avaliar perfusão tecidual e distúrbios ácido-base.

US-POC (Ecocardiograma focado): PÓS-reversão para avaliar contratilidade, derrame pericárdico ou sinais de falência de VD.

Laboratoriais:

Curva de Troponina, BNP, Função Renal (Ureia/Creatinina), Coagulograma.

Imagem:

Radiografia de Tórax (leito): Avaliar congestão pulmonar e integridade/posicionamento dos eletrodos do CDI.

---

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PNI a cada 3 minutos.

Oxigenoterapia: Máscara não reinalante a 10-15 L/min (alvo SpO2 > 94%).

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA (CVE) EXTERNA IMEDIATA:

Paciente instável com pulso. Não aguardar efeito de drogas.

Posicionamento das pás: Anteroposterior (preferencial) ou Anterolateral. Atenção: Manter as pás a pelo menos 8-10 cm de distância do gerador do CDI.

Energia: Iniciar com 100J (bifásico), escalonando se necessário (150J → 200J).

Sedação (Cuidado Extremo - Hipotensão): Etomidato 0,1 a 0,15 mg/kg IV (aprox. 1 ampola de 10mg) ou Cetamina 0,5 mg/kg IV. *Evitar Propofol, Midazolam ou Fentanil em bólus rápido devido ao risco de colapso cardiovascular.*

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Após reversão elétrica ou em caso de refratariedade, iniciar estabilização farmacológica e correção de gatilhos:

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Sulfato de Magnésio (MgSO4 10%)	1 a 2 g (10 a 20 mL)	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%	Infundir em 15 min	OBRIGATÓRIO. Estabilizador de membrana, mesmo se Mg normal, mas crucial aqui (Mg 1.2).
2. Cloreto de Potássio (KCl 19,1%)	20 a 30 mEq	IV	Diluir 1 amp (10mL = 25mEq) em 250 mL SF 0,9%	Infundir em 1 a 2 horas	Corrigir K+ para alvo > 4.0 mEq/L. Usar acesso calibroso.
3. Amiodarona (Ancoron®)	150 mg	IV	Diluir 1 amp (3mL) em 100 mL de SG 5%	Infundir em 10 min	1ª linha ACLS. Pode repetir 150mg se TV recorrer. Seguir com infusão: 1mg/min por 6h, depois 0,5mg/min por 18h.
4. Lidocaína (Xylocaína® 2% s/ vaso)	1 a 1,5 mg/kg	IV	Bólus direto (aprox. 70-100 mg)	1 a 2 min	2ª linha ou alternativa à Amiodarona (excelente em TV isquêmica). Dose de manutenção: 1 a 4 mg/min.

Estratégia Definitiva

Desativação Temporária do CDI: Colocar um Ímã sobre o gerador do CDI. Isso suspende as terapias de taquicardia (choques), evitando choques inapropriados durante o manuseio ou choques simultâneos à CVE externa. *Nota: O ímã não desativa a função de marcapasso antibradicardia.*

Bloqueio Simpático: A tempestade elétrica gera um ciclo vicioso de descarga adrenérgica. Assim que a PA permitir (PAM > 65 mmHg), a introdução de betabloqueador IV (ex: Esmolol 500 mcg/kg em 1 min, seguido de 50 mcg/kg/min) é altamente eficaz para quebrar o ciclo.

Intervenção Especializada:

Acionar Eletrofisiologia para interrogação formal, reprogramação do CDI e possível ablação por cateter de urgência.

Acionar Hemodinâmica se houver evidência de oclusão coronariana aguda (IAMCSST no ECG pós-reversão).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Reversão para ritmo sinusal ou ritmo de marcapasso de base, estabilização da PA (PAM > 65 mmHg), melhora do nível de consciência e cessação dos choques do CDI.

Sinais de falha/piora: Recorrência imediata da TV, degeneração para FV, PCR.

Escalonamento (TV Refratária):

Sedação profunda e Intubação Orotraqueal (IOT) para reduzir o tônus simpático.

Bloqueio do gânglio estrelado (anestesia regional).

Suporte Circulatório Mecânico (Balão Intra-Aórtico ou ECMO-VA).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA (CDI): Nunca coloque as pás do desfibrilador externo diretamente sobre o gerador do CDI. Risco de danificar o dispositivo e falha na desfibrilação.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O paciente já faz uso de Amiodarona crônica (200mg/d). O bólus adicional é permitido pelo ACLS na emergência, mas aumenta o risco de bradicardia severa e hipotensão pós-reversão. Tenha Noradrenalina pronta para uso em linha separada.

---

Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI Cardiológica (UCO) OBRIGATÓRIO.

Critérios de internação: Tempestade elétrica, instabilidade hemodinâmica, necessidade de infusão contínua de antiarrítmicos e correção eletrolítica venosa.

Especialista: Acionar Cardiologia Clínica e Eletrofisiologia imediatamente.

Reavaliação: Monitorização contínua. Dosar K+ e Mg++ a cada 4 horas até atingir os alvos (K > 4.0 e Mg > 2.0).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Tempestade arrítmica (TV sustentada recorrente) em miocardiopatia isquêmica com distúrbio eletrolítico

Diferenciais esperados:

IAM agudo como gatilho
Intoxicação digitálica
Proarritmia por amiodarona

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000