Transtorno de sintomas somáticos (antigo somatização) com depressão e ansiedade comórbidas — Caso Residente
Apresentação Clínica
Mulher 38 anos, múltiplas consultas em PS nos últimos 2 anos por: dor torácica (ECG/troponina normais 5x), dispneia (espirometria e TC normais), dor abdominal (EDA, colonoscopia e TC normais), cefaleia (RNM normal), parestesias em membros (ENMG normal). Refere sintomas incapacitantes que prejudicam trabalho e relacionamentos. Sem achados objetivos em nenhuma investigação prévia. PA 120x75 mmHg, FC 80bpm, T 36,5°C. Exame físico completamente normal. PHQ-15: 18/30 (alta carga somática). PHQ-9: 12 (depressão moderada). GAD-7: 14 (ansiedade moderada). Sem trauma psicológico relatado espontaneamente. Solicita abordagem diagnóstica, validação dos sintomas e plano terapêutico (ISRS + TCC + consultas regulares programadas).
Síntese do Caso
Mulher, 38 anos, hiperutilizadora do sistema de emergência (múltiplas idas ao PS em 2 anos) com queixas somáticas multissistêmicas (cardiológicas, respiratórias, gastrointestinais e neurológicas), extensa propedêutica prévia negativa e impacto funcional significativo. Apresenta scores elevados para carga somática (PHQ-15: 18), depressão (PHQ-9: 12) e ansiedade (GAD-7: 14), com exame físico e sinais vitais normais.
Hipótese Diagnóstica Principal
Transtorno de Sintomas Somáticos (DSM-5) — Confiança: 90%
Diagnósticos Diferenciais
Ordenados do mais grave/urgente ao menos grave (método Rule Out):
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Doenças Autoimunes/Endócrinas Ocultas (ex: LES, Porfiria, Esclerose Múltipla) | 10% | Sintomas multissistêmicos, parestesias, dor abdominal. | Extensa propedêutica prévia normal (RNM, ENMG, TC, exames gerais). |
| 2 | Transtorno do Pânico | 30% | Dor torácica, dispneia, parestesias, idas frequentes ao PS. | Sintomas contínuos e multissistêmicos (dor abdominal crônica) não restritos a ataques paroxísticos. |
| 3 | Transtorno de Ansiedade de Doença (Hipocondria) | 15% | Preocupação excessiva com a saúde. | A paciente tem *sintomas físicos reais* e incapacitantes, não apenas o *medo* de ter a doença. |
| 4 | Transtorno Fictício / Simulação | 5% | Múltiplas idas ao PS sem achados. | Ausência de evidência de ganho secundário ou produção intencional de sintomas. |
Não Esqueça: Pacientes com transtornos somatoformes *podem* desenvolver doenças orgânicas agudas (ex: IAM, TEP). O limiar para investigação deve ser baseado em novos achados objetivos no exame físico ou sinais vitais, e não apenas na queixa subjetiva repetida.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos (DSM-5 para Transtorno de Sintomas Somáticos)
Exames Complementares
NÃO SOLICITAR novos exames complementares neste momento.
A repetição de exames (laboratório ou imagem) na ausência de novos sinais de alarme físicos reforça o comportamento de busca por doença (reforço negativo) e aumenta o risco de iatrogenia (falsos positivos, complicações de procedimentos).
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Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros Dias/Semanas)
A escolha recai sobre antidepressivos com eficácia comprovada tanto para transtornos ansioso-depressivos quanto para síndromes dolorosas somáticas (Duais/IRSN são preferíveis aos ISRS puros quando há dor crônica associada).
| Linha | Medicação | Apresentação | Posologia | Via | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha | Duloxetina (Cymbalta®, Velija®) | Cápsulas 30mg, 60mg | 30mg VO 1x/dia pela manhã por 7 dias. Após, aumentar para 60mg VO 1x/dia. | VO | Excelente para dor somática + ansiedade/depressão. CI: Glaucoma de ângulo fechado não controlado, hepatopatia grave. |
| 2ª Linha | Escitalopram (Lexapro®, Exodus®) | Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg | 10mg VO 1x/dia. Pode titular até 20mg/dia após 2-4 semanas. | VO | ISRS com excelente perfil de tolerabilidade para GAD e depressão. Menor efeito direto na dor que a Duloxetina. |
| Resgate | Pregabalina (Lyrica®) | Cápsulas 75mg, 150mg | 75mg VO à noite. Titular até 150mg 2x/dia se necessário. | VO | Adjuvante se queixas neuropáticas (parestesias) e ansiedade refratária. |
Estratégia Definitiva (Abordagem Ambulatorial)
A conduta definitiva baseia-se no modelo CARE MD:
1. Consultas Regulares (*Consultations*): Agendar retornos frequentes e fixos (ex: a cada 2-4 semanas), independentemente da presença de sintomas. Isso quebra o ciclo de "ter que passar mal para ver o médico".
2. Avaliação (*Assessment*): Rastrear comorbidades psiquiátricas (já feito: depressão e ansiedade).
3. Regularidade (*Regular visits*): Consultas curtas, focadas no exame físico direcionado à queixa, mas sem pedir exames.
4. Empatia (*Empathy*): Manter aliança terapêutica.
5. Medical/Psychiatric Interface: Encaminhamento formal para Psicoterapia (TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental), que é o tratamento padrão-ouro não farmacológico para reestruturação cognitiva da percepção da dor.
6. Do no harm (Não causar dano): Limitar intervenções.
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Transtorno de sintomas somáticos (antigo somatização) com depressão e ansiedade comórbidas
- Transtorno factício (Munchausen)
- Doença autoimune inicial não diagnosticada
- Fibromialgia
- Transtorno conversivo