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Trauma abdominal penetrante por FAF com lesão renal grau IV, hepática e colônica — indicação de laparotomia exploradora — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 24 anos, FAF em flanco direito, orifício de entrada em flanco direito sem orifício de saída. Glasgow 15. PA 100x70 mmHg, FC 115bpm, FR 22irpm, SpO2 97%, T 36,5°C. Abdome: defesa involuntária difusa, Blumberg positivo, ruídos hidroaéreos ausentes. FAST: líquido livre em Morrison e pelve. Hematúria macroscópica na sondagem vesical. TC abdome (paciente estabilizado): trajeto do projétil atravessa rim direito (laceração grau IV com extravasamento de contraste), laceração hepática segmento VI grau II, e possível lesão de cólon ascendente. Pneumorretroperitônio presente. Hb 9,0 g/dL, Cr 1,0 mg/dL.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem, 24 anos, vítima de ferimento por arma de fogo (FAF) em flanco direito, apresentando choque hemorrágico Classe II/III compensado (FC 115, PA 100x70) e sinais francos de peritonite (defesa, Blumberg positivo). FAST positivo. TC de abdome evidencia lesão renal direita grau IV com sangramento ativo/fístula (extravasamento de contraste), lesão hepática grau II, pneumorretroperitônio e suspeita de lesão colônica. Hematúria macroscópica presente.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Abdominal Penetrante com Lesão de Víscera Oca e Maciça — Confiança: 100%

Justificativa: O quadro clínico de peritonite associado ao pneumorretroperitônio na TC confirma a perfuração de víscera oca (provável cólon ascendente ou duodeno). O extravasamento de contraste no rim direito grau IV indica sangramento arterial ativo ou fístula urinária de alto débito. A taquicardia e a queda de hemoglobina (Hb 9,0) refletem a espoliação volêmica aguda.

Protocolo de Referência: [Ver Protocolo: ATLS 11ª Edição](protocol:atls-protocols)

Diagnósticos Diferenciais (Lesões Associadas a Descartar)

Neste cenário, o diagnóstico principal está estabelecido. O foco do "Rule Out" (exclusão) recai sobre lesões associadas críticas no trajeto do projétil que podem ser fatais se passarem despercebidas na cirurgia:

#	Diagnóstico / Lesão Associada	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Lesão Duodenal	80%	FAF em flanco direito, pneumorretroperitônio	Ausência de líquido periduodenal claro na TC
2	Lesão de VCI / Vasos Renais	60%	Trajeto transfixante renal direito, FAST pélvico +	Estabilidade hemodinâmica limítrofe (não chocou de vez)
3	Lesão Ureteral Direita	50%	Hematúria macroscópica, lesão renal grau IV	Extravasamento restrito ao parênquima na TC

Não Esqueça: O pneumorretroperitônio à direita exige obrigatoriamente a realização da Manobra de Kocher (mobilização duodenal) durante a cirurgia para descartar lesão de 2ª e 3ª porções do duodeno e cabeça do pâncreas.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Indicação Cirúrgica Absoluta: FAF penetrante + Peritonite difusa. (Nota: A rigor, a peritonite já indicava laparotomia imediata, mas a TC realizada fornece o roteiro cirúrgico).

Exames Complementares (Imediatos)

Laboratoriais: Tipagem sanguínea e Prova Cruzada (urgência máxima), Gasometria arterial com lactato (avaliar déficit de base/perfusão), Coagulograma completo, Fibrinogênio, Cálcio iônico.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV e Acesso: Monitorização contínua. Garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Ressuscitação Hemostática: Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) em *standby*. Se PA cair, iniciar transfusão com concentrado de hemácias O- (ou tipagem específica) e plasma (relação 1:1:1). Evitar cristaloides em excesso.

Prevenção de Hipotermia: Manta térmica, fluidos aquecidos.

Sondas: Manter sonda vesical de demora (já passada) para controle de débito; passar Sonda Nasogástrica (SNG) para descompressão gástrica e redução de risco broncoaspirativo na intubação.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Administrar ainda na Sala de Emergência ou na indução anestésica:*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	Fazer se < 3h do trauma. Seguir com 1g IV em 8h.
Ceftriaxona	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	Profilaxia cirúrgica (cobertura Gram -).
Metronidazol	500mg	IV	Bolsa pronta (100mL)	Infundir em 30 min	Profilaxia cirúrgica (cobertura Anaeróbios).
Vacina Antitetânica (dT)	0,5mL	IM	Ampola pronta	Bolus	Se esquema vacinal incerto/desatualizado.

Estratégia Definitiva

Procedimento: Laparotomia Exploradora de Urgência.

Critérios de Indicação: Peritonite, pneumorretroperitônio, extravasamento ativo de contraste no rim.

Passos Críticos no Centro Cirúrgico:

1. Controle de Danos (Damage Control) vs. Cirurgia Definitiva: Dependerá da fisiologia do paciente na mesa (presença da Tríade Letal: hipotermia, acidose, coagulopatia).

2. Fígado (Grau II): Geralmente não operatório. Se sangramento ativo, compressão (packing) ou eletrocautério.

3. Rim Direito (Grau IV com extravasamento): Exploração do retroperitônio. Tentar nefrorrafia ou *packing*. Se destruição do hilo, sangramento incontrolável ou paciente instável $\rightarrow$ Nefrectomia Direita (garantir que o rim esquerdo é funcionante pela TC prévia).

4. Cólon Ascendente: Se lesão destrutiva ou paciente instável $\rightarrow$ Ressecção e Ileostomia/Colostomia. Se lesão puntiforme e paciente estável $\rightarrow$ Reparo primário.

5. Duodeno: Manobra de Kocher obrigatória.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Controle do sangramento (hemostasia cirúrgica), estabilização da PA média > 65 mmHg, *clearance* de lactato, débito urinário > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de Falha/Piora: Sangramento difuso em lençol (coagulopatia induzida pelo trauma), rebaixamento térmico (< 35°C), pH < 7.20.

Escalonamento: Se Tríade Letal instalada $\rightarrow$ abreviar cirurgia, empacotar abdome (Damage Control), fechamento temporário (bolsa de Bogotá/Terapia a vácuo) e transferir para UTI.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente está compensado no momento, mas possui sangramento ativo (extravasamento na TC) e contaminação fecal em curso. A transição para choque descompensado pode ser súbita. Transferência imediata para o Centro Cirúrgico.

⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: Não abrir o hematoma retroperitoneal (Zona II) rotineiramente em traumas contusos, MAS em trauma penetrante (como este FAF), a exploração do trajeto renal/ureteral é obrigatória.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico (Imediato) $\rightarrow$ UTI Pós-operatória.

Especialista: Acionar Cirurgia Geral/Trauma imediatamente. Urologia de sobreaviso (se disponível na instituição, para auxílio na abordagem renal, embora o cirurgião de trauma esteja habilitado para a nefrectomia de urgência).

Reavaliação: Monitorização invasiva (PAI) e gasometrias seriadas a cada 2-4h na UTI pós-operatória.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Trauma abdominal penetrante por FAF com lesão renal grau IV, hepática e colônica — indicação de laparotomia exploradora

Diferenciais esperados:

Lesão de veia cava inferior
Lesão de duodeno
Lesão de ureter direito

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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