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Trauma cervical penetrante zona II com lesão vascular carotídea e aerodigestiva combinada — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 29 anos, vítima de FAB em zona II do pescoço (lateral esquerdo), ferida de 6cm com sangramento arterial pulsátil controlado por compressão direta. Glasgow 14, disfonia, enfisema subcutâneo cervical palpável. PA 100x65 mmHg, FC 118bpm, FR 22irpm, SpO2 94%. Hematoma cervical expansivo. Estridor respiratório. Assimetria de pulso carotídeo. Via aérea potencialmente difícil. AngioTC: lesão de artéria carótida interna esquerda com pseudoaneurisma, transecção parcial de hipofaringe, ar em espaço pré-vertebral. Solicita manejo de via aérea e priorização cirúrgica.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Este é um cenário de emergência cirúrgica imediata (Trauma Cervical Penetrante Zona II com "Hard Signs" - sinais indicativos de lesão vascular e aerodigestiva). A presença de estridor, hematoma expansivo e enfisema subcutâneo indica perda iminente da via aérea e risco de exsanguinação.

Abaixo, o protocolo de manejo sequencial baseado nas diretrizes do ATLS (11ª Ed) e *Difficult Airway Society* (DAS).

Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Compressão: Manter compressão manual direta contínua sobre o sangramento. NÃO explorar a ferida às cegas na sala de emergência.
  • Destino: Transferência IMEDIATA para o Centro Cirúrgico (Sala de Trauma). O manejo da via aérea deve ser feito idealmente no bloco cirúrgico.
  • MOV: Monitorização contínua, O₂ sob máscara não reinalante (se tolerado e não piorar o estridor).
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) no membro superior contralateral ou membros inferiores (evitar o lado da lesão).
  • Precaução Crítica: Evitar ventilação com pressão positiva (BVM) antes da intubação, se possível. O ar sob pressão agravará o enfisema pré-vertebral e mediastinal através da transecção da hipofaringe, piorando a distorção anatômica e o choque (fisiologia de tensão).

    • Manejo da Via Aérea (Estratégia Definitiva)

    O paciente apresenta uma Via Aérea Fisiológica e Anatomicamente Difícil. A estratégia mandatória é o Duplo Setup (Anestesista/Emergencista na cabeceira + Cirurgião paramentado com bisturi na mão para acesso cirúrgico cervical).

    Plano A: Intubação em Sequência Rápida (ISR) com Videolaringoscopia

  • Técnica: Videolaringoscopia (VL) com uso de *Bougie*. A visão indireta da VL ajuda a contornar o hematoma expansivo.
  • Cuidado: O tubo deve ser passado sob visão direta para evitar a criação de falso trajeto na hipofaringe transectada.

    • Plano B (Resgate): Via Aérea Cirúrgica

  • Se falha na intubação ou obstrução total súbita: Cricotireoidostomia Cirúrgica imediata.
  • *Nota técnica:* O hematoma expansivo pode distorcer os marcos anatômicos (cartilagem tireoide/cricoide). A incisão vertical ampla na pele é recomendada para facilitar a palpação da membrana cricotireóidea.

    • Medicações Iniciais (ISR e Ressuscitação)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cetamina (Ketamin)1 a 2 mg/kgIVAmpola 50mg/mL. Aspirar direto.T0 (Indução)Droga de escolha. Mantém drive respiratório e tônus simpático (ideal no choque).
    Rocurônio (Esmeron)1,2 mg/kgIVAmpola 50mg/5mL. Aspirar direto.T0 (Bloqueio)Dose de ISR. Evitar Succinilcolina (fasciculações podem deslocar coágulos do pseudoaneurisma).
    Ácido Tranexâmico (Transamin)1gIVDiluir 4 ampolas (250mg/5mL) em 100mL SF 0,9%Em 10 minFazer se lesão < 3h. Seguir com 1g em infusão contínua por 8h.
    Ceftriaxona (Rocefin)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%T0Profilaxia para violação aerodigestiva.
    Metronidazol (Flagyl)500mgIVBolsa pronta 500mg/100mLT0Cobertura para anaeróbios da orofaringe.

    Priorização e Tática Cirúrgica

    Com a via aérea garantida, a exploração cirúrgica segue a regra de controle de danos e preservação neurológica.

    1. Acesso Cirúrgico

  • Incisão: Cervicotomia oblíqua esquerda, acompanhando a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (ECM), desde o processo mastoide até a fúrcula esternal.

    • 2. Controle Vascular (Prioridade 1)

  • Objetivo: Controle proximal (Artéria Carótida Comum) e distal (Artéria Carótida Interna - ACI) antes de abordar o pseudoaneurisma.
  • Tática para a ACI:
  • Dissecção cuidadosa. Se a lesão for destrutiva, a inserção de um Shunt Intravascular Temporário (ex: shunt de Pruitt-Inahara ou Argyle) é prioritária para manter a perfusão cerebral enquanto o reparo é planejado.
  • Reparo Definitivo: Arteriorrafia primária (se sem tensão) ou interposição de enxerto venoso autólogo (Veia Safena Magna revertida).
  • *Contraindicação:* A ligadura da ACI é medida de extrema exceção (Damage Control extremo em paciente in extremis), pois carrega altíssimo risco de AVC isquêmico hemisférico e mortalidade.

    • 3. Reparo Aerodigestivo (Prioridade 2)

  • Tática para Hipofaringe:
  • Desbridamento de bordas desvitalizadas.
  • Fechamento primário em 2 planos com fio absorvível (ex: Vicryl 3-0 ou 4-0).
  • PASSO CRÍTICO (Prevenção de Fístula): É OBRIGATÓRIA a interposição de tecido viável entre o reparo vascular (carótida) e o reparo digestivo (hipofaringe). Utilizar um retalho muscular do Esternocleidomastóideo (ECM) ou omo-hioideo. A falha em separar essas estruturas resultará em fístula salivar, infecção do enxerto vascular e *blowout* carotídeo (ruptura fatal).

    • 4. Drenagem e Fechamento

  • Inserção de dreno de sucção fechada (ex: Jackson-Pratt ou Portovac) posicionado longe das anastomoses.
  • Fechamento por planos. Não fechar a pele hermeticamente se houver contaminação grosseira.

    • Avaliação de Resposta e Disposição

  • Destino: UTI Cirúrgica mandatória.
  • Monitorização:
  • Exame neurológico rigoroso (pupilas, Glasgow, motricidade) a cada 1h para detecção precoce de isquemia cerebral pós-reparo.
  • Vigilância do dreno cervical (volume, aspecto sanguinolento ou salivar).
  • Suporte: Manter intubado e sedado nas primeiras 24-48h para proteção das anastomoses e redução do edema de via aérea. Passar sonda nasoenteral (SNE) sob visão direta intraoperatória para nutrição precoce, ultrapassando o reparo da hipofaringe.
    • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo de isquemia quente da carótida interna dita o prognóstico neurológico. O controle vascular e a restauração do fluxo (mesmo que por shunt) devem ser obtidos o mais rápido possível após a garantia da via aérea.

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Trauma cervical penetrante zona II com lesão vascular carotídea e aerodigestiva combinada

    Diferenciais esperados:
    • Lesão isolada de carótida
    • Lesão de jugular interna
    • Lesão de nervo laríngeo recorrente
    • Lesão esofágica cervical

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: