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Trauma em gestante com DPP e sofrimento fetal agudo + lesão hepática — ressuscitação com considerações obstétricas — Caso Especialista

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Mulher 34 anos, gestante de 30 semanas, passageira com cinto de 3 pontos, colisão frontal a 70km/h. Glasgow 15. PA 100x60 mmHg, FC 120bpm, FR 22irpm, SpO2 96%. FAST: líquido livre periepático e pélvico. Hipertonia uterina com sangramento vaginal escuro. BCF 90bpm (bradicardia fetal sustentada). TC (com proteção): laceração hepática grau II, sem lesão esplênica. Hb 9,5 g/dL, fibrinogênio 150 mg/dL. Equipe questiona: prioridade materna vs fetal, posicionamento da paciente, indicação de cesárea perimortem e ajustes na ressuscitação (volemia 40% maior, compressão aortocava). Solicita protocolo de trauma na gestante.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Gestante de 34 anos (30 semanas), vítima de trauma contuso de alta energia, apresentando choque hemorrágico oculto (FC 120, PA 100x60), trauma hepático grau II e clínica clássica de Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): hipertonia uterina, sangramento vaginal escuro e sofrimento fetal agudo (bradicardia sustentada de 90 bpm). Fibrinogênio de 150 mg/dL indica consumo agudo e risco iminente de CIVD.

Hipótese Diagnóstica Principal

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) + Choque Hemorrágico (Trauma Hepático + Sangramento Obstétrico) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A cinemática do trauma (cinto de 3 pontos) causa cisalhamento entre a placenta inelástica e o útero elástico. A tríade de hipertonia uterina, sangramento escuro e bradicardia fetal sela o diagnóstico de DPP.
  • Fisiopatologia do Choque: Gestantes possuem aumento de 40-50% da volemia. Sinais clássicos de choque (hipotensão) só aparecem após perda de 30-35% do volume sanguíneo (1.200 a 1.500 mL). A paciente já está taquicárdica e com fibrinogênio consumido (o normal na gestação é > 400 mg/dL; valor de 150 mg/dL é crítico e preditor de CIVD grave).

    • Respostas Diretas aos Questionamentos da Equipe (Diretrizes ATLS 11ª Ed. / ACOG)

    1. Prioridade Materna vs. Fetal:

  • A prioridade absoluta é a MÃE. O feto depende inteiramente do status hemodinâmico materno. A melhor ressuscitação fetal é a ressuscitação materna agressiva.

    • 2. Posicionamento da Paciente:

  • O útero gravídico (acima de 20 semanas) comprime a veia cava inferior e a aorta em decúbito dorsal, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco em até 30%.
  • Conduta: Deslocamento manual do útero para a esquerda ou elevação do lado direito da prancha/maca em 15 a 30 graus (decúbito lateral esquerdo).

    • 3. Indicação de Cesárea Perimortem (Histerotomia de Ressuscitação):

  • NÃO está indicada neste momento, pois a paciente tem Glasgow 15 e pulso. A cesárea *perimortem* é exclusiva para o cenário de Parada Cardiorrespiratória (PCR) materna (regra dos 4 minutos).
  • O que está indicado: Cesariana de Emergência (junto com a equipe de trauma) devido ao DPP com sofrimento fetal agudo e necessidade de controle de danos materno.

    • 4. Ajustes na Ressuscitação:

  • O choque está mascarado pela hipervolemia fisiológica. Trate a paciente como em choque Classe III/IV.
  • O útero descolado libera tromboplastina tecidual, desencadeando CIVD rápida. O gatilho para transfusão maciça e reposição de fibrinogênio deve ser muito mais precoce.

    • [Ver Protocolo: ATLS - Trauma na Gestante](protocol:atls-protocols)

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    Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Posicionamento: Deslocamento manual contínuo do útero para a esquerda.
  • MOV: O₂ suplementar sob máscara não reinalante a 15 L/min (meta SpO₂ > 95% para garantir oxigenação fetal), monitorização contínua.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ACIMA do diafragma (membros superiores), pois a compressão da veia cava inferior prejudica a infusão por membros inferiores.
  • Acionamentos: Acionar simultaneamente Cirurgia do Trauma, Obstetrícia, Pediatria/Neonatologia e Banco de Sangue.
  • Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Ativar imediatamente.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 10 minFazer nas primeiras 3h do trauma. Seguir com 1g em 8h. Seguro na gestação (Estudo WOMAN).
    Hemoderivados (CHAD : PFC : PLQ)Proporção 1:1:1IVAcesso calibroso com aquecedorImediatoEvitar cristaloides em excesso para não piorar a coagulopatia.
    Crioprecipitado ou Fibrinogênio10 U (Crio) ou 2-3g (Fibrinogênio)IVConforme banco de sangueImediatoCRÍTICO: Fibrinogênio < 200 mg/dL na gestante com DPP exige reposição agressiva imediata.
    Imunoglobulina Anti-D (Matergam®)300 mcgIMAmpola padrãoNas primeiras 72hApenas se mãe Rh negativo. Previne aloimunização.

    Estratégia Definitiva

  • Centro Cirúrgico Imediato (Abordagem Conjunta):
  • Obstetrícia: Cesariana de emergência para extração fetal (feto viável de 30 semanas em sofrimento agudo) e controle do sangramento uterino (DPP). Avaliar necessidade de histerectomia hemostática se útero de Couvelaire (atonia refratária).
  • Cirurgia do Trauma: Laparotomia exploradora (se instabilidade persistente ou sangramento hepático ativo não contido) ou empacotamento pélvico/hepático (Damage Control). Como a TC mostrou lesão grau II, o fígado pode não ser a fonte principal do choque, mas o útero certamente é.
  • Janela Terapêutica: O tempo porta-centro cirúrgico deve ser o menor possível. O feto está em bradicardia sustentada (hipóxia grave).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso materno: PAM > 65 mmHg, reversão da taquicardia, melhora do lactato e base excess (BE), fibrinogênio > 200 mg/dL, diurese > 0,5 mL/kg/h.
  • Sinais de falha/piora: Sangramento não coagulável no campo cirúrgico (CIVD instalada), hipotensão refratária.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Bradicardia fetal sustentada (90 bpm) indica asfixia fetal iminente. A extração fetal deve ocorrer em minutos.
  • ⚠️ ALERTA DE COAGULOPATIA: Fibrinogênio de 150 mg/dL em gestante é sinônimo de coagulopatia grave. Não aguarde novos exames para transfundir plasma e crioprecipitado.
  • ⚠️ ALERTA DE PCR MATERNA: Se a paciente evoluir para Parada Cardiorrespiratória a qualquer momento, inicie RCP com deslocamento uterino para a esquerda e realize a Histerotomia de Ressuscitação (Cesárea Perimortem) no próprio local em até 4 minutos após a parada, visando salvar a mãe (alívio da compressão aortocava) e o feto.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico (Emergência) → UTI Adulto (Mãe) e UTI Neonatal (Recém-nascido).
  • Especialistas: Cirurgia do Trauma, Obstetrícia, Neonatologia, Anestesiologia e Hemoterapia.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Trauma em gestante com DPP e sofrimento fetal agudo + lesão hepática — ressuscitação com considerações obstétricas

    Diferenciais esperados:
    • Rotura uterina traumática
    • Embolia de líquido amniótico
    • Choque hemorrágico materno

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    Acuracia Clinica
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    Seguranca
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: