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Tromboembolismo Pulmonar maciço com choque obstrutivo (apesar de anticoagulação) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 65 anos, FA em uso de rivaroxabana 20mg/dia, HAS e DM2, dá entrada no PS com dispneia súbita, síncope e hipotensão. PA 70x40, FC 130, FR 32, SpO2 82%, T 36.2°C, Glasgow 12 (sonolenta). Turgência jugular, B2 hiperfonética. ECG com taquicardia sinusal, desvio do eixo para direita e BRD novo. Troponina 0.8 ng/mL. Ecocardiograma mostra VD dilatado, septo paradoxal, hipertensão pulmonar estimada 65 mmHg. Lactato 6.2 mmol/L.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher, 65 anos, em uso de rivaroxabana (20mg/dia), apresentando quadro agudo de choque obstrutivo (PA 70x40, lactato 6.2 mmol/L), hipoxemia severa (SpO₂ 82%) e rebaixamento do sensório. Achados clínicos (turgência jugular, B2 hiperfonética), eletrocardiográficos (BRD novo, desvio de eixo) e ecocardiográficos (VD dilatado, septo paradoxal, HAP 65 mmHg) apontam inequivocamente para sobrecarga aguda e falência de ventrículo direito.

Hipótese Diagnóstica Principal

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço (Alto Risco) — Confiança: 99%

Justificativa: A paciente apresenta a tríade clássica de choque obstrutivo, hipoxemia refratária e *cor pulmonale* agudo. O ecocardiograma beira-leito (US-POC) com VD dilatado e septo paradoxal (sinal do "D-shape") confirma a sobrecarga pressórica aguda. A elevação de troponina e lactato evidenciam injúria miocárdica e hipoperfusão tecidual sistêmica.

Score Clínico: PESI (*Pulmonary Embolism Severity Index*) > 120 pontos (Classe V - Risco de mortalidade muito alto).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	IAM de Ventrículo Direito	10%	Hipotensão, turgência jugular, troponina elevada.	Septo paradoxal e HAP de 65 mmHg (sugerem obstrução mecânica pulmonar, não apenas falha isquêmica).
2	Tamponamento Cardíaco	5%	Choque, turgência jugular, síncope.	Ecocardiograma não descreve derrame pericárdico.
3	Dissecção de Aorta (Stanford A)	5%	Síncope, choque, dor (possível).	Não explica a HAP aguda e a falência isolada de VD sem insuficiência aórtica ou derrame pericárdico.

Não Esqueça: Em pacientes com choque obstrutivo e síncope, a exclusão rápida de pneumotórax hipertensivo via US-POC (protocolo eFAST/BLUE) é mandatória, embora o eco cardíaco já tenha definido a etiologia neste caso.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Segundo o *Guideline* da ESC (*European Society of Cardiology*), em pacientes com instabilidade hemodinâmica suspeitos de TEP, a demonstração de disfunção de VD no ecocardiograma beira-leito é suficiente para fechar o diagnóstico e indicar terapia de reperfusão imediata, dispensando a tomografia.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial (avaliar distúrbio ácido-base/acidose lática), Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (preparação obrigatória para possível sangramento ou intervenção cirúrgica).

Imagem: Angio-TC de Tórax (Padrão-ouro). ⚠️ CONTRAINDICADA NESTE MOMENTO. O transporte de um paciente com TEP maciço e choque para a tomografia possui altíssimo risco de Parada Cardiorrespiratória (PCR).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua (ECG, SpO₂, PNI a cada 3 min ou PAI se possível), 2 acessos venosos periféricos calibrosos (16G ou 18G).

Oxigenoterapia: Suplementação para alvo de SpO₂ > 90%. Se rebaixamento progressivo (Glasgow < 8) ou falência respiratória, proceder com Intubação Orotraqueal (IOT).

⚠️ ALERTA DE INTUBAÇÃO: A IOT no TEP maciço é um gatilho clássico para PCR. A pressão positiva intratorácica e as drogas indutoras colapsam o retorno venoso para um VD já falido. Otimize a hemodinâmica com vasopressor ANTES de intubar. Utilize drogas cardioestáveis (Ketamina ou Etomidato).

Ressuscitação Volêmica: Extrema cautela. Máximo de 250-500 mL de Ringer Lactato ou SF 0,9%. Volume excessivo piora a distensão do VD, desloca o septo para a esquerda e reduz o débito cardíaco do VE, agravando o choque.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

O objetivo imediato é manter a Pressão Arterial Média (PAM) > 65 mmHg para garantir a perfusão coronariana do VD.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Noradrenalina (Hemitartarato)	0,05 a 0,5 mcg/kg/min	IV (Bomba)	4 amp (16mg/16mL) + 234mL SG 5% (Conc: 64 mcg/mL)	Contínuo	1ª Linha. Iniciar imediatamente. Titular para PAM > 65 mmHg.
Dobutamina	2 a 20 mcg/kg/min	IV (Bomba)	1 amp (250mg/20mL) + 230mL SG 5% (Conc: 1000 mcg/mL)	Contínuo	Associar se sinais de baixo débito persistirem após a PAM atingir a meta.

Estratégia Definitiva (O Dilema Terapêutico)

A paciente possui indicação absoluta de reperfusão (TEP com choque), porém está em uso de Rivaroxabana (Xarelto®). O uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) é uma contraindicação para trombólise sistêmica devido ao risco catastrófico de hemorragia intracraniana.

1ª Linha (Padrão-Ouro neste cenário): Terapia Direcionada por Cateter (CDT) ou Embolectomia Cirúrgica

Indicação: TEP maciço com contraindicação à trombólise sistêmica (uso de DOAC).

Conduta: Acionar equipe de Hemodinâmica (para embolectomia percutânea/fragmentação) ou Cirurgia Cardíaca IMEDIATAMENTE.

2ª Linha (Terapia de Resgate / Risco de Morte Iminente): Trombólise Sistêmica

Critério: Se as terapias mecânicas estiverem indisponíveis e a paciente evoluir para PCR ou morte iminente, o *guideline* permite a trombólise de resgate, assumindo o risco de sangramento.

Ponte de Reversão (Se disponível): Andexanet alfa (reversor do Fator Xa) ou Complexo Protrombínico (CPP) 50 UI/kg IV antes do trombolítico (off-label para este fim específico, mas racional em resgate extremo).

Trombolítico: Alteplase (Actilyse®) Frasco-ampola 50mg.

Dose (Paciente com pulso): 100 mg IV em 2 horas (10 mg em bolus IV em 1-2 min + 90 mg em infusão contínua nas próximas 2 horas).

Dose (Em caso de PCR): 50 mg em bolus IV (prolongar a RCP por pelo menos 60 a 90 minutos após a administração para permitir a ação da droga).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Elevação sustentada da PA, queda da FC, clareamento do lactato, melhora do nível de consciência e redução da dilatação do VD ao US-POC seriado.

Sinais de falha/piora: Evolução para Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Se ocorrer, iniciar protocolo de PCR (ACLS) e administrar Alteplase 50mg em bolus imediatamente.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO GRAVE: A combinação de Alteplase com Rivaroxabana terapêutica possui risco extremo de sangramento fatal. A trombólise sistêmica só deve ser executada se a intervenção por cateter/cirurgia for impossível e a paciente estiver em colapso circulatório irreversível.

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O choque obstrutivo por TEP maciço deteriora rapidamente para AESP. A decisão sobre a estratégia de reperfusão (Hemodinâmica vs. Cirurgia) deve ser tomada nos primeiros 30 minutos da admissão.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata para Sala de Hemodinâmica, Centro Cirúrgico ou UTI (Sala Vermelha até a transferência).

Especialista: Acionar simultaneamente e em caráter de emergência: Hemodinamicista, Cirurgião Cardiovascular e Médico Intensivista.

Reavaliação: Parâmetros hemodinâmicos minuto a minuto. US-POC a cada intervenção ou mudança de quadro.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Tromboembolismo Pulmonar maciço com choque obstrutivo (apesar de anticoagulação)

Diferenciais esperados:

Tamponamento cardíaco
IAM de VD
Pneumotórax hipertensivo

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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