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Tromboembolismo pulmonar maciço com disfunção de VD — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 55 anos, 10° PO de artroplastia total de joelho direito, dispneia súbita com dor torácica pleurítica. D-dímero 8.500 ng/mL. Angio-TC de tórax mostra falha de enchimento em artéria pulmonar lobar inferior direita e segmentar do lobo médio, com aumento do VD (VD/VE > 1.0) e refluxo de contraste para veias hepáticas. Troponina I 0.45. PA 95/60, FC 118, FR 28, SpO2 88%.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente feminina, 55 anos, no 10º pós-operatório de artroplastia total de joelho (alto risco para TEV), apresentando quadro clássico de dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia severa (SpO₂ 88%) e taquicardia. Angio-TC confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) com sinais de *cor pulmonale* agudo (relação VD/VE > 1.0, refluxo de contraste). Troponina positiva indica injúria miocárdica. Hemodinâmica limítrofe (PA 95/60 mmHg).

Hipótese Diagnóstica Principal

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Agudo — Risco Intermediário-Alto (Submaciço) — Confiança: 100%

Justificativa: Diagnóstico confirmado por Angio-TC. A estratificação de risco da ESC (European Society of Cardiology) classifica como intermediário-alto devido à presença de disfunção de VD na imagem + biomarcador de injúria miocárdica (Troponina) positivo, sem choque cardiogênico franco (PA sistólica ainda > 90 mmHg, porém limítrofe).

Score sPESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index): 3 pontos (FC > 110, PAS < 100, SpO₂ < 90%). Indica alto risco de mortalidade em 30 dias (aprox. 10.9%).

Diagnósticos Diferenciais

Embora o diagnóstico de TEP esteja confirmado pela imagem, no contexto de pós-operatório ortopédico com dispneia súbita, o raciocínio inicial (Rule Out) deve considerar:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	TEP Agudo	100%	Angio-TC positiva, D-dímero alto, clínica clássica, 10º PO.	N/A (Confirmado)
2	Síndrome da Embolia Gordurosa	10%	PO de cirurgia ortopédica maior, hipoxemia.	Ausência de petéquias, confusão mental; Angio-TC mostra trombo macroscópico.
3	Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)	5%	Dor torácica, dispneia, troponina elevada.	Dor pleurítica, Angio-TC com falha de enchimento pulmonar, disfunção isolada de VD.

Não Esqueça: A elevação da troponina neste cenário reflete microinfarto de ventrículo direito por sobrecarga de pressão e isquemia subendocárdica, não necessariamente doença coronariana aterotrombótica.

Confirmação Diagnóstica e Avaliação Adicional

O diagnóstico principal está fechado. O foco agora é monitorar a disfunção orgânica e preparar para possível deterioração.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Ecocardiograma Transtorácico (POCUS): Avaliar TAPSE, sinal de McConnell, retificação do septo interventricular e estimar PSAP.

Gasometria Arterial + Lactato: Avaliar gradiente alvéolo-arterial de O₂, acidose metabólica e perfusão tecidual.

ECG de 12 derivações: Buscar sinais de sobrecarga de VD (S1Q3T3, inversão de onda T em V1-V4, BRD novo).

Laboratoriais:

Hemograma completo, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Função renal (Ureia, Creatinina), Tipagem Sanguínea (preparo para possível intervenção).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15 minutos.

Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO₂ > 90%. Evitar VNI se possível (aumento da pressão intratorácica piora o retorno venoso e o débito do VD).

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Ressuscitação Volêmica Cautelosa: ⚠️ CUIDADO! O VD já está dilatado (VD/VE > 1.0). Volume excessivo causará rechaço do septo interventricular para a esquerda, reduzindo o débito cardíaco do VE e piorando a hipotensão. Fazer prova de volume máxima de 250 a 500 mL de Ringer Lactato apenas se houver sinais de hipovolemia associada.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

A anticoagulação plena deve ser iniciada imediatamente. Devido à instabilidade hemodinâmica limítrofe e ao risco de necessidade de intervenção rápida (trombólise guiada por cateter ou cirurgia), a Heparina Não Fracionada (HNF) IV é a droga de escolha por ter meia-vida curta e reversão rápida com Protamina, em detrimento da HBPM (Enoxaparina).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Heparina Não Fracionada (HNF)	Bolus: 80 UI/kg	IV	Direto na via (sem diluição)	Imediato	Máximo de 10.000 UI no bolus.
Heparina Não Fracionada (HNF)	Manutenção: 18 UI/kg/h	IV	25.000 UI (5mL) em 245mL SF 0,9% (Conc: 100 UI/mL)	Contínuo (Bomba)	Ajustar conforme nomograma para manter TTPA entre 1.5 - 2.5x o controle.
Noradrenalina (Hemitartarato)	0.05 a 0.5 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mg/16mL) em 234mL SG 5%	Contínuo	SE PAS cair < 90 mmHg. Iniciar precocemente para manter perfusão coronariana do VD.

Estratégia Definitiva

A paciente possui TEP de risco intermediário-alto. A conduta atual é anticoagulação plena + monitorização estrita.

Critérios de indicação para Terapia de Reperfusão (Trombólise/Embolectomia): Deterioração hemodinâmica franca (PAS < 90 mmHg, necessidade de vasopressor, choque ou PCR).

Critérios de contraindicação: ⚠️ A paciente está no 10º PO de cirurgia ortopédica maior. A trombólise sistêmica (Alteplase) possui contraindicação relativa/absoluta devido ao altíssimo risco de sangramento no sítio cirúrgico e retroperitoneal.

Alternativa se contraindicado (Plano B): Caso a paciente evolua para choque (TEP Maciço), a terapia de escolha será:

1. Trombólise guiada por cateter (Farmacomecânica): Doses baixas de trombolítico *in situ* com fragmentação do trombo.

2. Embolectomia cirúrgica: Se terapia por cateter indisponível ou falha.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Estabilização da PA (PAS > 100 mmHg), redução da FC (< 100 bpm), melhora da hipoxemia, clareamento do lactato.

Sinais de falha/piora: Queda da PAS < 90 mmHg, alteração do nível de consciência, oligúria (< 0.5 mL/kg/h), piora da relação VD/VE no ecocardiograma.

Tempo de reavaliação: Contínua. Coletar TTPA a cada 6 horas até atingir o alvo terapêutico (2 exames consecutivos no alvo), depois a cada 24h.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: A principal causa de morte iatrogênica no TEP com disfunção de VD é a sobrecarga de volume. Se a PA cair, prefira iniciar Noradrenalina precocemente em vez de dar litros de soro.

⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: O risco de sangramento articular/sistêmico é alto. Monitorar sítio cirúrgico, Hb/Ht diários e sinais de sangramento oculto.

⚠️ ALERTA DE INTUBAÇÃO: Evite intubação orotraqueal a menos que estritamente necessário (falência respiratória iminente). A indução anestésica e a pressão positiva da ventilação mecânica podem causar colapso hemodinâmico irreversível no TEP com cor pulmonale. Se necessário, usar drogas cardioestáveis (Ketamina, Etomidato) e manter PEEP baixa.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI (mandatório para TEP de risco intermediário-alto).

Especialista: Acionar Hemodinâmica/Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Torácica/Cardíaca IMEDIATAMENTE para deixar a equipe de sobreaviso caso a paciente deteriore e necessite de embolectomia de resgate.

Reavaliação: Monitorização hemodinâmica invasiva (PAI) recomendada se houver necessidade de vasopressor.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ESC 2019/2024 Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Tromboembolismo pulmonar maciço com disfunção de VD

Diferenciais esperados:

Infarto agudo do miocárdio
Dissecção aórtica
Tamponamento cardíaco

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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