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Tromboembolismo pulmonar maciço puerperal — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Primípara 25 anos, pós-cesárea há 4 horas por sofrimento fetal agudo. Útero contraído, sangramento vaginal dentro do esperado. Evolui com dispneia súbita, SpO2 87%, FR 32irpm, FC 120bpm, PA 90x55 mmHg, T 36,8°C, turgência jugular. Dor torácica pleurítica à esquerda. D-dímero 8.500 ng/mL. Gasometria: pH 7,48, pCO2 28 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 20 mmol/L. ECG: taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3. Troponina I 0,15 ng/mL. Solicita conduta e critérios de trombólise.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Primípara, 25 anos, 4 horas pós-cesárea, evoluindo com choque obstrutivo iminente (PA 90x55, FC 120), hipoxemia severa (SpO₂ 87%), turgência jugular e alterações eletrocardiográficas (S1Q3T3) e laboratoriais (D-dímero altíssimo, Troponina tocada) sugestivas de sobrecarga de câmaras direitas.

Hipótese Diagnóstica Principal

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Agudo — Risco Intermediário-Alto a Alto (Maciço) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A tríade de dispneia súbita, turgência jugular (falência de VD) e hipotensão limítrofe em puérpera recente (estado de hipercoagulabilidade + cirurgia) é o quadro clássico de TEP. O padrão S1Q3T3 no ECG e a elevação de troponina confirmam o *strain* (sofrimento) de ventrículo direito.
  • Score de Wells para TEP: 6 pontos (Alta probabilidade: FC > 100 [1.5] + Cirurgia recente [1.5] + TEP como diagnóstico mais provável [3.0]).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Embolia por Líquido Amniótico20%Pós-parto imediato, choque, hipoxemia.Geralmente ocorre *durante* ou logo após a extração fetal, cursando com CIVD severa e convulsões.
    2Pneumotórax Hipertensivo15%Dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipotensão.Turgência jugular pode ocorrer, mas S1Q3T3 e D-dímero extremo apontam para TEP.
    3Choque Hemorrágico Oculto10%Pós-operatório de cesárea, taquicardia, hipotensão.Útero contraído, sangramento vaginal normal. Turgência jugular (PVC alta) afasta hipovolemia pura.
    Não Esqueça: Dissecção Coronariana Espontânea (SCAD). Mulheres no periparto têm maior risco de SCAD, que pode mimetizar choque cardiogênico. Contudo, o quadro atual é eminentemente obstrutivo de câmaras direitas.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (Gerados no Sistema)

    Imediatos (beira-leito):

  • USG Point-of-Care (POCUS): Foco cardíaco (Janela Apical 4 Câmaras e Paraesternal Curto). Buscar dilatação de VD (relação VD/VE > 1.0), rechaço do septo interventricular (D-shape) e Sinal de McConnell (hipocinesia da parede livre do VD com preservação do ápice).

    • Imagem:

  • Angiotomografia de Tórax (Protocolo TEP): Padrão-ouro. Realizar APENAS se a paciente estiver hemodinamicamente estável para o transporte. Se instável (PA < 90), o POCUS sela o diagnóstico presuntivo para início de terapia.

    • ---

    Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

    1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, O₂ suplementar (Máscara não reinalante 10-15 L/min para alvo SpO₂ > 90%), 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Manejo de Fluidos (⚠️ ALERTA CRÍTICO): NÃO faça expansão volêmica agressiva. O VD já está falhando (turgência jugular). Dar volume aumentará a dilatação do VD, empurrando o septo para a esquerda, colapsando o VE e piorando o choque. Máximo de 250-500 mL de SF 0,9% em bolus, apenas se não houver turgência jugular franca.
  • Suporte Hemodinâmico: Se PA Sistólica cair < 90 mmHg, inicie Noradrenalina imediatamente (0,05 a 0,5 mcg/kg/min IV) para manter a perfusão coronariana do VD.

    • 2. Medicações Iniciais (Anticoagulação)

    Apesar da cesárea há 4 horas, o TEP é ameaçador à vida. A escolha OBRIGATÓRIA aqui é a Heparina Não Fracionada (HNF), pois possui meia-vida curta e pode ser rapidamente revertida com Protamina caso ocorra sangramento cirúrgico catastrófico ou se a paciente for para embolectomia.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoObservação
    Heparina Não Fracionada (HNF) (Hemofol®)Bolus: 80 UI/kg <br> Manutenção: 18 UI/kg/horaIVDiluir 25.000 UI (5 mL) em 245 mL de SF 0,9% (Concentração: 100 UI/mL)Titular infusão pelo TTPA a cada 6h (Alvo: 1,5 a 2,5x o controle).

    3. Estratégia Definitiva e Critérios de Trombólise

    Você solicitou os critérios de trombólise. O guideline da *European Society of Cardiology (ESC 2019/2024)* define:

    Critérios de Indicação para Trombólise Sistêmica (TEP de Alto Risco):

    1. Parada Cardiorrespiratória (PCR).

    2. Choque obstrutivo (PA sistólica < 90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter PA ≥ 90 mmHg + hipoperfusão).

    3. Hipotensão persistente (Queda da PA sistólica > 40 mmHg por > 15 minutos, não causada por arritmia, hipovolemia ou sepse).

    ⚠️ APLICAÇÃO AO CASO (ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA):

    Embora a paciente esteja na iminência de preencher critérios para TEP de Alto Risco (PA 90x55), ELA POSSUI UMA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA À TROMBÓLISE SISTÊMICA (Cirurgia de grande porte/Cesariana há menos de 3 semanas — no caso, há apenas 4 horas).

    O uso de Alteplase (rt-PA) ou Tenecteplase neste momento resultará em hemorragia pélvica/abdominal fatal.

    Alternativas Definitivas (Plano B Obrigatório):

    Acione IMEDIATAMENTE a equipe de Hemodinâmica e Cirurgia Cardiovascular.

    1. Terapia Direcionada por Cateter (CDT): Embolectomia mecânica percutânea ou fragmentação do trombo. (Trombólise *in situ* em baixíssima dose pelo cateter ainda carrega alto risco de sangramento na cesárea, preferir extração mecânica).

    2. Embolectomia Cirúrgica: Se a hemodinâmica não estiver disponível ou falhar.

    3. ECMO V-A (Oxigenação por Membrana Extracorpórea Veno-Arterial): Como ponte para recuperação ou cirurgia, se a paciente evoluir para choque refratário ou PCR.

    4. Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora da SpO₂ > 90%, reversão da taquicardia, PA sistólica > 90 mmHg sem vasopressor, clareamento do sensório.
  • Sinais de falha: Piora da hipotensão, necessidade crescente de Noradrenalina, rebaixamento do nível de consciência.
  • Escalonamento: Se a paciente evoluir com PCR (AESP/Assistolia), a trombólise sistêmica (Alteplase 50mg IV em bolus) torna-se uma terapia de "salvamento" (salvage therapy) sob a premissa de que o risco de morte por TEP supera o risco de sangramento fatal, mas a equipe cirúrgica deve estar no leito para controle de danos (Damage Control) do abdome.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism) e não substitui o julgamento clínico presencial. O manejo de TEP maciço no pós-operatório imediato exige decisão multidisciplinar urgente (Intensivista, Obstetra, Hemodinamicista e Cirurgião Cardiovascular).*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Tromboembolismo pulmonar maciço puerperal

    Diferenciais esperados:
    • Embolia de líquido amniótico
    • Cardiomiopatia periparto
    • Pneumonia aspirativa
    • Edema agudo de pulmão

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: