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Tromboembolismo Pulmonar (TEP) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 34 anos, tabagista 15 maços-ano, em uso de anticoncepcional oral combinado, chega ao PS com dispneia súbita, dor pleurítica em hemitórax direito e hemoptise. PA 110x70, FC 115, FR 26, SpO2 90%, T 36.8°C, Glasgow 15. D-dímero 3.500 ng/mL. Gasometria: pH 7.47, pCO2 30, pO2 62, HCO3 22. ECG com S1Q3T3 e taquicardia sinusal.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 34 anos, com fatores de risco trombogênicos sinérgicos (tabagismo + uso de anticoncepcional oral combinado), apresentando quadro clássico de infarto pulmonar: dispneia súbita, dor pleurítica e hemoptise. Evolui com taquicardia, taquipneia, hipoxemia (SpO₂ 90%), alcalose respiratória, D-dímero fortemente positivo (3.500 ng/mL) e padrão eletrocardiográfico de sobrecarga aguda de ventrículo direito (S1Q3T3). Hemodinamicamente estável no momento (PA 110x70).

Hipótese Diagnóstica Principal

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Agudo — Confiança: 99%

Justificativa: A apresentação clínica é a tríade clássica (embora rara) de infarto pulmonar. A gasometria evidencia hipoxemia com alcalose respiratória (hiperventilação compensatória). O ECG com padrão S1Q3T3 (embora a taquicardia sinusal seja o achado mais comum) indica cor pulmonale agudo.

Escore de Wells para TEP: 5.5 pontos (TEP Provável).

FC > 100 bpm (+1.5)

Hemoptise (+1.0)

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP (+3.0)

*Nota:* Com Wells indicando "TEP Provável", o D-dímero não era estritamente necessário para a decisão de imagem, mas seu valor > 3.000 corrobora fortemente a hipótese.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Pneumonia Complicada	15%	Dor pleurítica, hemoptise, taquipneia.	Início súbito, ausência de febre, S1Q3T3 no ECG.
2	Pneumotórax Espontâneo	10%	Dispneia súbita, dor pleurítica, tabagismo.	Hemoptise é atípica, ECG aponta sobrecarga de VD.
3	Síndrome Coronariana Aguda	5%	Dispneia, taquicardia, tabagismo.	Dor de caráter pleurítico, paciente jovem, hemoptise.

Não Esqueça: Hipertensão Pulmonar Secundária (TEP Crônico Agudizado). Pacientes usuárias crônicas de ACO podem ter microembolismos de repetição prévios não diagnosticados.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): Classe III (Risco Moderado) - Mortalidade em 30 dias de 3.2 - 7.1%. (Idade 34 + FC 115 + FR 26 + SpO2 < 90%).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

US-POC (Ecocardiograma Focado): Avaliar relação VD/VE (se > 1.0 indica dilatação de VD), retificação do septo interventricular e Sinal de McConnell (hipocinesia da parede livre do VD com preservação do ápice).

US-POC (Vascular): Compressibilidade venosa de membros inferiores (CUS) para busca de TVP concomitante.

Imagem e Laboratório (Pedido Gerado via Sistema):

AngioTC de Tórax (Protocolo TEP): Padrão-ouro. Confirma a falha de enchimento arterial.

Troponina I (Alta sensibilidade) e BNP/NT-proBNP: Fundamentais para estratificação de risco (diferenciar TEP de risco intermediário-baixo vs. intermediário-alto).

Creatinina e Ureia: Para clearance de creatinina (ajuste de heparina e segurança do contraste).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e PNI a cada 15 minutos.

Oxigenoterapia: Cateter nasal tipo óculos 2 a 4 L/min para manter SpO₂ ≥ 90% (evitar hiperóxia, mas reverter a vasoconstrição hipóxica pulmonar).

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 20G), preferencialmente em fossa antecubital (necessário para a bomba injetora de contraste da AngioTC).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Como a probabilidade clínica é alta (Wells > 4), a anticoagulação plena deve ser iniciada ANTES da realização da AngioTC, visto que não há contraindicações absolutas evidentes.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Enoxaparina (Clexane®)	1 mg/kg	SC	Seringa preenchida	Agora (12/12h)	1ª Linha. Ajustar se ClCr < 30 mL/min (reduzir para 1 mg/kg 1x/dia).
Alternativa: Heparina Não Fracionada	80 UI/kg (bolus) + 18 UI/kg/h	IV	25.000 UI em 250 mL SG 5%	Bomba de Infusão	Usar se instabilidade hemodinâmica iminente ou ClCr < 30 mL/min.
Dipirona	1g	IV	Diluir em 10 mL AD	10 min	Analgesia para a dor pleurítica.

Estratégia Definitiva

Estratificação de Risco (ESC Guidelines): A paciente está normotensa, mas tem disfunção de VD (S1Q3T3) e hipoxemia.

Se AngioTC confirmar TEP + Eco mostrar disfunção de VD + Troponina positiva = TEP de Risco Intermediário-Alto.

Conduta: Internação em UTI. Anticoagulação plena. NÃO trombolisar de rotina neste momento.

Suspensão Imediata do ACO: O anticoncepcional oral combinado deve ser suspenso imediatamente.

Critérios para Trombólise de Resgate: Se a paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal por > 15 min), acionar protocolo de trombólise sistêmica (Alteplase 100 mg IV em 2 horas).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Melhora da dispneia, estabilização da FC < 100 bpm, manutenção da PA e SpO₂ > 90% em ar ambiente.

Sinais de falha/piora: Queda da PA, alteração do nível de consciência, piora da hipoxemia, sinais de choque obstrutivo (turgência jugular, pele mosqueada).

Tempo de reavaliação: Contínua nas primeiras 2-4 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: Nunca inicie Novos Anticoagulantes Orais (NOACs - ex: Rivaroxabana, Apixabana) no PS para pacientes com hipoxemia e taquicardia severa antes da estratificação completa de risco com Troponina/Eco. A absorção oral pode ser errática em pacientes limítrofes e a meia-vida longa dificulta reversão caso evoluam para choque e necessitem de trombólise. Prefira heparina parenteral na fase aguda.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O uso de ACO associado ao tabagismo multiplica exponencialmente o risco de eventos tromboembólicos. A paciente precisará de transição para métodos não hormonais (DIU de cobre) ou progestágenos isolados após a fase aguda.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO) devido ao risco intermediário-alto (taquicardia, hipoxemia, sinais de sobrecarga de VD no ECG).

Especialista: Acionar Pneumologia ou Clínica Médica para acompanhamento da anticoagulação.

Reavaliação: Monitorar plaquetas entre o 3º e 5º dia (risco de HIT se uso de HNF, menor com HBPM) e função renal.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Diferenciais esperados:

Pneumonia
Pneumotórax espontâneo
Pleurite viral

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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