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Trombose venosa cerebral (seio sagital superior) com infarto venoso hemorrágico — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 52 anos, em uso de ACO por FA, cefaleia progressiva há 5 dias, pior ao deitar, com papiledema bilateral e crise convulsiva focal MSD há 2 horas. INR subterapêutico 1.3. TC de crânio mostra hiperdensidade no seio sagital superior (sinal do delta denso). Angio-TC venosa confirma trombose do seio sagital superior com infarto venoso frontal esquerdo com componente hemorrágico. PA 160/90, FC 85, Glasgow 13.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 52 anos, portadora de Fibrilação Atrial com anticoagulação subterapêutica (INR 1.3), apresentando síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia posicional, papiledema), crise convulsiva focal e rebaixamento leve de sensório (Glasgow 13). Imagem confirmatória de Trombose de Seio Venoso Cerebral (TSVC) no seio sagital superior, complicada com infarto venoso e transformação hemorrágica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trombose de Seio Venoso Cerebral (TSVC) com Infarto Venoso Hemorrágico e Crise Epiléptica Sintomática Aguda — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico já está confirmado pela Angio-TC venosa (padrão-ouro na urgência). O sinal do delta denso na TC sem contraste é patognomônico. A cefaleia posicional e o papiledema confirmam a hipertensão intracraniana (HIC) secundária à falha de drenagem venosa. A crise focal e o rebaixamento (Glasgow 13) são decorrentes da irritação cortical pelo infarto venoso frontal esquerdo com sangramento.
  • Guideline de Referência: AHA/ASA Guidelines for Management of Cerebral Venous Sinus Thrombosis / European Stroke Organisation (ESO) Guidelines.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como o diagnóstico principal está confirmado por imagem, os diferenciais focam nas complicações imediatas que justificam o Glasgow 13:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Status Epilepticus Não Convulsivo40%Glasgow 13 flutuante, crise focal préviaAusência de automatismos, melhora progressiva do nível de consciência
    2Herniação Cerebral Iminente20%Papiledema, Glasgow 13, lesão com efeito de massaPupilas isocóricas e fotorreagentes (presumido), padrão respiratório estável
    3Hemorragia Intraparenquimatosa Primária0%Cefaleia, déficit focal, sangramento na TCAngio-TC confirmou origem venosa (infarto venoso)
    Não Esqueça: O infarto venoso com componente hemorrágico na TSVC NÃO é uma hemorragia primária. É um sangramento de estase (diapedese) por congestão capilar. O tratamento paradoxal, mas obrigatório, é a anticoagulação.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Diagnóstico por imagem já estabelecido. O foco agora é monitorização de complicações.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito): Glicemia capilar, ECG de 12 derivações (avaliar FA de base e ritmo).

    Laboratoriais:

  • Hemograma Completo (TUSS: 40202046)
  • Coagulograma: TAP/INR, TTPA (TUSS: 40201139, 40201147) - *Basais antes de iniciar heparina*
  • Função Renal: Ureia e Creatinina (TUSS: 40301649, 40301185) - *Para ajuste de dose de LMWH/Anticonvulsivantes*
  • Eletrólitos: Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio (TUSS: 40302231, 40302312, 40301355, 40301886)

    • Imagem:

  • Eletroencefalograma (EEG) contínuo ou de urgência: Indicado para descartar status epilepticus não convulsivo dado o Glasgow 13 após crise focal.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala de Emergência / UTI: Monitorização multiparamétrica contínua.
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º e pescoço centrado (otimiza drenagem venosa jugular e reduz HIC).
  • Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Neuro-check: Avaliação pupilar e Escala de Coma de Glasgow a cada 1 hora.
  • Controle Pressórico: Evitar hipotensão (piora a pressão de perfusão cerebral) e picos hipertensivos extremos. Manter PAS < 160-180 mmHg neste momento inicial.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    1. Anticoagulação Plena (Pilar do Tratamento)

    *Nota EBM: As diretrizes da ESO e AHA/ASA recomendam anticoagulação plena mesmo na presença de infarto venoso hemorrágico. A heparina recanaliza o seio, reduz a estase e, paradoxalmente, diminui o sangramento e o edema.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Enoxaparina (Clexane®)1 mg/kg 12/12hSCSeringa preenchidaImediatoPreferida pela ESO (menor mortalidade que HNF). Ajustar se ClCr < 30.
    2ª Linha: Heparina Não Fracionada (Hemofol®)Sem bolus. Infusão: 18 UI/kg/hIV25.000 UI (5mL) em 245mL SF 0,9% (100 UI/mL)ContínuoUsar se instabilidade hemodinâmica, alto risco de neurocirurgia ou disfunção renal grave. Alvo TTPA 1.5-2.5x. Omitir bolus devido ao sangramento.

    2. Terapia Anticonvulsivante (Prevenção Secundária)

    *Indicada pois a paciente já apresentou crise focal aguda.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Levetiracetam (Keppra®)1000 a 2000 mg (Ataque)IVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 15 minMenor interação medicamentosa. Manutenção: 500-1000mg 12/12h IV/VO.
    2ª Linha: Fenitoína (Hidantal®)20 mg/kg (Ataque)IVDiluir em 250mL SF 0,9% (NÃO usar SG 5%)Correr a máx 50 mg/minRisco de arritmia/hipotensão. Monitorar ECG. Manutenção: 100mg 8/8h IV.

    3. Analgesia e Controle de HIC

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Dipirona (Novalgina®)1g 6/6hIVDiluir em 10mL AD ou SFCorrer em 5 minControle rigoroso da dor para evitar picos de HIC.
    Ondansetrona (Vonau®)4 a 8mg 8/8hIVDireto ou diluídoLentoPrevenção de vômitos (que aumentam a HIC).

    Estratégia Definitiva

  • Manutenção da Anticoagulação: Após a fase aguda (estabilização clínica e de imagem), transição para anticoagulação oral (Varfarina, alvo INR 2.0-3.0, ou DOACs como Dabigatrana, dependendo da etiologia de base e protocolos institucionais, por 3 a 6 meses ou ad eternum devido à FA).
  • Terapia Endovascular (Trombectomia Venosa):
  • *Critérios de Indicação:* Reservada apenas para pacientes que apresentam deterioração neurológica progressiva (rebaixamento de Glasgow, coma, piora da HIC) a despeito da anticoagulação plena otimizada.
  • *Contraindicação:* Não é terapia de primeira linha.
  • Craniectomia Descompressiva:
  • *Critérios de Indicação:* Herniação cerebral iminente ou HIC refratária ao tratamento clínico máximo.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora do nível de consciência (Glasgow 15), resolução da cefaleia, ausência de novas crises convulsivas.
  • Sinais de falha/piora (Red Flags): Queda de ≥ 2 pontos no Glasgow, anisocoria, nova crise convulsiva, reflexo de Cushing (hipertensão + bradicardia).
  • Tempo de reavaliação: Avaliação neurológica horária nas primeiras 24h.
  • Escalonamento: Se piora neurológica → TC de crânio sem contraste de urgência (avaliar expansão do sangramento ou edema) → Acionar Neurocirurgia/Neurorradiologia Intervencionista.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CONDUTA: O maior erro médico neste cenário é suspender ou atrasar a anticoagulação devido à presença de hemorragia na TC. O sangramento é consequência da oclusão venosa; tratar a oclusão trata o sangramento.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar corticosteroides (Dexametasona). Estudos demonstraram ausência de benefício e possível piora de desfechos na TSVC, exceto se houver doença inflamatória de base (ex: Doença de Behçet).
  • ⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: Evitar rigorosamente soluções hipotônicas (ex: Ringer Lactato, Soro Glicosado 5%) pois agravam o edema cerebral. Usar apenas SF 0,9%.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neurológica ou Geral.
  • Especialista: Acionar Neurologia Clínica imediatamente. Acionar Neurocirurgia em regime de sobreaviso (standby) caso haja deterioração para indicação de craniectomia descompressiva.
  • Reavaliação: TC de crânio controle em 24-48 horas, ou imediatamente se houver qualquer deterioração neurológica.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ASA, ESO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Trombose venosa cerebral (seio sagital superior) com infarto venoso hemorrágico

    Diferenciais esperados:
    • AVC isquêmico com transformação hemorrágica
    • Meningioma com hemorragia
    • Abscesso cerebral

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: