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Trombose venosa profunda ileofemoral maciça (phlegmasia cerulea dolens) com risco de gangrena venosa — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 55 anos, DM2, HAS, obeso (IMC 38), SAOS em CPAP, dá entrada no PS com dor intensa em MIE, edema e cianose de todo membro há 1 dia, progredindo para dor abdominal em FIE. PA 140x90, FC 105, FR 22, SpO2 94%, T 37.5°C, Glasgow 15. MIE com edema tenso, cianose, dor à dorsiflexão (Homans +), circunferência MIE 8cm maior que MID. USG Doppler mostra trombose extensa de veia ilíaca externa, femoral comum e femoral superficial à esquerda. D-dímero 12.000. Plaquetas 160.000. Creatinina 1.0.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 55 anos, obeso e com múltiplas comorbidades (DM2, HAS, SAOS), apresentando quadro agudo de dor intensa, edema tenso e cianose em membro inferior esquerdo há 24h, com progressão da dor para fossa ilíaca esquerda. Sinais vitais mostram taquicardia (FC 105) e taquipneia leve (FR 22). USG Doppler confirma TVP proximal extensa (ilíaco-femoral). Trata-se de uma emergência vascular com risco iminente de perda do membro e alto risco de embolização pulmonar.

Hipótese Diagnóstica Principal

Flegmasia Cerulea Dolens (TVP Iliofemoral Extensa com Isquemia Venosa) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A tríade de dor intensa, edema maciço (diferença de 8cm) e cianose do membro é patognomônica de Flegmasia Cerulea Dolens, uma complicação grave da TVP onde a oclusão venosa maciça compromete o fluxo arterial capilar, levando à isquemia tecidual.
  • Dor Abdominal em FIE: Sugere fortemente a extensão do trombo para a veia ilíaca comum ou veia cava inferior. A lateralidade à esquerda levanta altíssima suspeita de Síndrome de May-Thurner (compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca comum direita) como fator anatômico predisponente.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Tromboembolismo Pulmonar (TEP)70%Taquicardia (105), taquipneia (22), TVP proximal extensa confirmada, D-dímero > 10.000.SpO2 mantida em 94%, ausência de queixa de dispneia franca ou dor pleurítica relatada.
    2Síndrome Compartimental60%Edema tenso, dor intensa no membro, risco inerente à Flegmasia.Requer mensuração de pressão intracompartimental; cianose aponta mais para a oclusão venosa global.
    3Oclusão Arterial Aguda10%Dor intensa de início súbito.Membro cianótico e edemaciado (na oclusão arterial pura o membro é pálido, frio e sem edema). Doppler já confirmou TVP.
    Não Esqueça: A Síndrome de May-Thurner deve ser ativamente investigada neste paciente, pois altera a estratégia terapêutica definitiva (necessidade de stent venoso ilíaco).

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Pesquisa de sinais de sobrecarga de VD (S1Q3T3, inversão de T em V1-V4, BRD novo) sugerindo TEP.
  • Gasometria Arterial + Lactato: Avaliação de hipoxemia oculta, distúrbio ácido-base e isquemia tecidual (lactato elevado por sofrimento do membro).
  • Palpação de Pulsos / Doppler Arterial de Bolso: Avaliar se o edema já causou colapso do fluxo arterial (pulsos pedioso e tibial posterior).

    • Imagem (Pedido Gerado via TUSS):

  • AngioTC Venosa de Abdome e Pelve (Venotomografia): *CRUCIAL.* Para mapear a extensão proximal do trombo (veia cava inferior) e confirmar Síndrome de May-Thurner.
  • AngioTC de Tórax (Protocolo TEP): Mandatória devido à taquicardia, taquipneia e altíssima carga trombótica proximal.

    • Laboratoriais:

  • Hemograma, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), CPK (avaliar rabdomiólise por isquemia), Função Renal (Cr atual 1.0, basal para contraste e ajuste de dose), Tipagem Sanguínea (preparo para intervenção).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, PA não invasiva.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G) em membros superiores.
  • Posicionamento: Repouso absoluto no leito. Elevação do membro inferior esquerdo (30-45 graus) para facilitar o retorno venoso residual.
  • Acionamento Imediato: Solicitar avaliação de Cirurgia Vascular / Radiologia Intervencionista em caráter de EMERGÊNCIA.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    *Nota: Devido à alta probabilidade de intervenção cirúrgica/endovascular nas próximas horas, a Heparina Não Fracionada (HNF) IV é a droga de escolha pela sua meia-vida curta e facilidade de reversão com Protamina, em detrimento da HBPM (Enoxaparina).*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Morfina (Dimorf®)2 a 4 mgIVDiluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL de SF 0,9% (1mg/mL). Fazer 2 a 4 mL.ImediatoTitular a cada 10-15 min até controle da dor.
    Heparina Não Fracionada (HNF)Bolus: 80 UI/kgIVDireto na via (sem diluição).Imediato*Dose máxima de bolus: 10.000 UI.*
    Heparina Não Fracionada (HNF)Manutenção: 18 UI/kg/hIVDiluir 25.000 UI (5mL) em 245mL de SG 5% (Concentração: 100 UI/mL).ContínuoEm BIC. *Dose máxima inicial: 2.000 UI/h.*

    Estratégia Definitiva

    A Flegmasia Cerulea Dolens é uma emergência que frequentemente não responde apenas à anticoagulação sistêmica. O risco de gangrena venosa e amputação é altíssimo.

  • Terapia Endovascular (Primeira Linha): Trombólise direcionada por cateter (CDT) associada ou não à trombectomia farmacomecânica.
  • Tratamento de Lesão Anatômica: Se confirmada Síndrome de May-Thurner, angioplastia com implante de stent na veia ilíaca esquerda no mesmo tempo cirúrgico.
  • Fasciotomia: Indicada se houver desenvolvimento de Síndrome Compartimental (pressão intracompartimental > 30 mmHg ou sinais clínicos de comprometimento arterial irreversível pelo edema).
  • Filtro de Veia Cava Inferior (FVC): Considerar apenas se houver contraindicação absoluta à anticoagulação ou TEP maciço recorrente na vigência de anticoagulação plena.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Redução da dor, melhora da cianose, redução da tensão do compartimento, retorno de pulsos distais palpáveis.
  • Sinais de Falha/Piora: Aparecimento de bolhas (flictenas), perda de sensibilidade/motricidade do pé (sinal de isquemia nervosa avançada), ausência de sinal arterial ao Doppler.
  • Monitoramento da HNF: Coletar TTPA a cada 6 horas. Meta terapêutica: TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o valor controle (ou protocolo institucional de nomograma de Heparina).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A progressão da Flegmasia Cerulea Dolens para gangrena venosa pode ocorrer em horas. A intervenção vascular não deve ser atrasada.
  • ⚠️ ALERTA DE MOBILIZAÇÃO: É ESTRITAMENTE PROIBIDO massagear o membro, usar compressão pneumática intermitente ou permitir que o paciente deambule, devido ao risco iminente de TEP maciço por deslocamento do trombo iliofemoral.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em UTI ou Sala Vermelha.
  • Especialista: Cirurgia Vascular / Hemodinâmica (acionamento imediato).
  • Reavaliação: Exame neurovascular do membro inferior a cada 1 hora (pulsos, perfusão, motricidade, sensibilidade).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Trombose venosa profunda ileofemoral maciça (phlegmasia cerulea dolens) com risco de gangrena venosa

    Diferenciais esperados:
    • Síndrome compartimental
    • Oclusão arterial aguda
    • Celulite/erisipela extensa

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: