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Trombose venosa profunda proximal de MID pós-operatória (femoropoplítea) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 55 anos, tabagista, submetida a artroplastia total de joelho D há 10 dias, alta hospitalar há 5 dias sem profilaxia de TVP adequada. Procura internação com dor e edema em MID há 3 dias, progressão com dispneia leve. PA 130x80, FC 100, FR 22, SpO2 93%, T 37.2°C, Glasgow 15. MID com edema tenso, empastamento de panturrilha, Homans positivo. Circunferência MID 4cm > MIE. Wells TVP: 5 (alta probabilidade). D-dímero 5.200. USG Doppler: trombose de veia femoral superficial e poplítea à direita.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 55 anos, com alto risco tromboembólico (pós-operatório recente de artroplastia total de joelho, tabagista, profilaxia inadequada), apresentando TVP proximal confirmada em MID e quadro novo de dispneia, taquicardia (FC 100) e hipoxemia leve (SpO₂ 93%).

Hipótese Diagnóstica Principal

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Agudo — Confiança: 95%

  • Justificativa: A paciente apresenta a tríade clássica de risco: cirurgia ortopédica de grande porte recente, TVP proximal documentada (femoropoplítea) e sintomas cardiopulmonares agudos (dispneia, taquicardia, queda de saturação).
  • Escore de Wells para TEP: 7,5 pontos (Sinais clínicos de TVP [3,0] + Diagnóstico alternativo menos provável que TEP [3,0] + Cirurgia nas últimas 4 semanas [1,5]). Alta probabilidade clínica.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1TEP Maciço/Submaciço80%Dispneia, hipoxemia, taquicardia, TVP confirmada.PA ainda preservada (130x80), ausência de choque no momento.
    2Síndrome Coronariana Aguda (SCA)15%Tabagismo, idade, taquicardia, dispneia (equivalente isquêmico).Ausência de dor torácica típica, contexto cirúrgico gritante para TEP.
    3Pneumonia Nosocomial/Aspirativa5%Dispneia, taquipneia, febrícula (37.2°C).Ausência de tosse produtiva, febre alta ou estertores descritos.
    Não Esqueça: TEP com disfunção de Ventrículo Direito (Risco Intermediário). A paciente está normotensa, mas a taquicardia e hipoxemia podem mascarar um VD já em sofrimento. A estratificação de risco imediata é mandatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Escores

  • Escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): ~85 pontos (Idade 55 + FC 100 [10 pts] + FR 22 [20 pts]). Classe III (Risco Moderado) - Mortalidade em 30 dias de 3,2 a 7,1%.

    • Exames Complementares (Ordem de Prioridade)

    Imediatos (Beira-leito):

    1. ECG de 12 derivações: Buscar taquicardia sinusal (mais comum), padrão S1Q3T3, inversão de onda T em V1-V4 (sinal de sobrecarga de VD).

    2. Gasometria Arterial: Avaliar grau de hipoxemia, gradiente alvéolo-arterial e alcalose respiratória.

    3. USG Point-of-Care (POCUS - Ecocardiograma): Avaliar relação VD/VE > 0.9, retificação do septo interventricular, sinal de McConnell (hipocinesia de parede livre do VD com preservação do ápice).

    Laboratoriais e Imagem (Pedido Estruturado):

  • AngioTC de Tórax (Protocolo TEP) [TUSS: 41001212]: Padrão-ouro para confirmação.
  • Troponina I ou T [TUSS: 40316522]: Estratificação de risco miocárdico.
  • BNP ou NT-proBNP [TUSS: 40316166]: Marcador de distensão do VD.
  • Hemograma Completo [TUSS: 40304361]: Avaliar plaquetas (basal para heparina) e Hb/Ht (risco de sangramento pós-operatório).
  • Creatinina e Ureia [TUSS: 40301630]: Fundamental para ajuste de dose de anticoagulantes.
  • Coagulograma (TAP/RNI, TTPA) [TUSS: 40304639]: Basal antes da anticoagulação plena.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15 min.
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal tipo óculos 2-4 L/min para manter SpO₂ > 92%.
  • Acesso Venoso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 20G).
  • Repouso: Repouso absoluto no leito inicial para evitar novo desprendimento de coágulo até anticoagulação plena.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Como a probabilidade clínica é ALTA e a TVP já está confirmada, a anticoagulação plena deve ser iniciada IMEDIATAMENTE, antes mesmo da AngioTC, desde que não haja contraindicação absoluta.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Enoxaparina (Clexane®)1 mg/kgSCSeringa preenchidaAgora (12/12h)1ª Linha. Preferível no pós-op recente pela meia-vida curta. Ajustar se ClCr < 30 mL/min.
    Rivaroxabana (Xarelto®)15 mgVOComprimidoAgora (12/12h)2ª Linha/Alternativa. Fazer junto com alimentação. Manter dose por 21 dias, depois 20mg 1x/dia.
    Dipirona (Novalgina®)1 gIVDiluir em 10mL ADAgora (6/6h)Analgesia para dor no MID. Evitar AINEs (risco de sangramento/interação).

    Estratégia Definitiva

  • Anticoagulação Plena: Manter por no mínimo 3 a 6 meses. A transição para DOACs (Rivaroxabana, Apixabana) pode ser feita após estabilização clínica e garantia de ausência de disfunção de VD grave.
  • Critérios de Contraindicação à Anticoagulação: Sangramento ativo grave, plaquetas < 50.000, neurocirurgia recente. *Nota: Pós-operatório de artroplastia de 10 dias exige vigilância do sítio cirúrgico, mas NÃO contraindica anticoagulação plena diante de TEP/TVP confirmada.*
  • Alternativa se Contraindicado: Implante de Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Melhora da dispneia, redução da FC (< 90 bpm), manutenção da SpO₂ > 92% em ar ambiente, estabilidade hemodinâmica.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags): Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal), síncope, piora da hipoxemia, alteração do nível de consciência.
  • Escalonamento: Se evoluir com instabilidade hemodinâmica (TEP Maciço), indicar Trombólise Sistêmica (Alteplase 100 mg IV em 2 horas) ou Embolectomia mecânica/cirúrgica.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE RISCO DE SANGRAMENTO: Paciente em 10º DPO de cirurgia ortopédica maior. Monitorar rigorosamente o joelho direito (sítio cirúrgico) para sinais de hemartrose ou sangramento ativo após início da Enoxaparina.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: Evitar prescrição de AINEs (ex: Cetoprofeno, Diclofenaco) para a dor ortopédica enquanto estiver em anticoagulação plena, devido ao alto risco de sangramento gastrointestinal e disfunção plaquetária.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Unidade de Cuidados Intermediários (Semi-UTI) ou UTI, pelo menos nas primeiras 24-48h, devido à necessidade de monitorização contínua e risco de deterioração hemodinâmica (TEP submacico/maciço).
  • Especialista: Acionar a equipe de Ortopedia (ciência da complicação pós-operatória) e Pneumologia/Clínica Médica para seguimento.
  • Reavaliação: Reavaliar sinais vitais a cada 2 horas. Checar marcadores de necrose miocárdica e BNP assim que disponíveis.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism 2019 / CHEST Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Trombose venosa profunda proximal de MID pós-operatória (femoropoplítea)

    Diferenciais esperados:
    • Celulite
    • Síndrome pós-flebítica
    • Cisto de Baker roto
    • Linfedema

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: