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Tumor de Wilms (nefroblastoma) — estádio I ou II — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Menino de 3 anos, mãe notou massa abdominal palpável em flanco esquerdo ao banho. Hematúria macroscópica intermitente há 2 semanas. Assintomático de resto. Exame: massa firme, lisa, que não ultrapassa a linha média, em flanco esquerdo. PA 130/85 (acima do p99 — HAS). USG e TC de abdome: massa renal sólida heterogênea de 8cm no rim esquerdo, deslocando estruturas adjacentes, sem invasão de veia renal. Pulmões limpos na TC de tórax. Hb 11.5, plaquetas 550.000, DHL 350. FR 24, FC 120, T 36.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menino de 3 anos apresentando massa abdominal palpável em flanco esquerdo (não ultrapassa a linha média), hematúria macroscópica e hipertensão arterial sistêmica (HAS > p99). Imagem confirma massa renal sólida de 8cm à esquerda, sem invasão vascular ou metástases pulmonares evidentes.

Hipótese Diagnóstica Principal

Tumor de Wilms (Nefroblastoma) à esquerda — Confiança: 95%

  • Justificativa: É a neoplasia renal primária mais comum na infância (pico aos 3-4 anos). A apresentação clássica é uma massa abdominal assintomática, lisa e firme, que não ultrapassa a linha média (diferenciando do neuroblastoma). A hematúria ocorre por invasão do sistema coletor, e a HAS é secundária à secreção de renina pelas células tumorais ou isquemia renal compressiva.
  • Estadiamento Presuntivo (COG/NWTSG): Estádio I ou II (massa aparentemente confinada, sem invasão de veia renal ou metástases à distância na TC).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Neuroblastoma15%Idade, massa abdominal, HAS (catecolaminas).Massa não ultrapassa a linha média; ausência de calcificações na TC; bom estado geral.
    2Sarcoma de Células Claras5%Massa renal sólida na infância.Extremamente agressivo, costuma apresentar metástases ósseas precoces.
    3Tumor Rabdoide do Rim5%Massa renal sólida.Mais comum em lactentes (< 1 ano); frequentemente associado a tumores do SNC.
    4Doença Renal Policística<1%Massa em flanco, HAS, hematúria.TC mostra massa sólida heterogênea, não cística.
    Não Esqueça: Ruptura Tumoral. O Tumor de Wilms é extremamente friável. A palpação excessiva pode causar ruptura da cápsula, espalhando células malignas na cavidade peritoneal, o que altera o estadiamento imediatamente para Estádio III, exigindo radioterapia abdominal total e piorando o prognóstico.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico definitivo é histopatológico (pós-nefrectomia ou biópsia), mas a conduta inicial é guiada pela clínica e imagem.

    Exames Complementares

    *Pedido de exames gerado no sistema (TUSS).*

    Imediatos (beira-leito):

  • Aferição rigorosa da PA nos 4 membros (confirmar HAS > p99).

    • Laboratoriais:

  • Ácido Vanilmandélico (VMA) e Ácido Homovanílico (HVA) urinários: OBRIGATÓRIOS para excluir Neuroblastoma antes de qualquer intervenção cirúrgica.
  • Função Renal (Ureia, Creatinina) e Eletrólitos: Avaliar função do rim contralateral.
  • Coagulograma (TAP, TTPA, Fibrinogênio): Preparo pré-operatório e exclusão de coagulopatia associada.
  • Urina Tipo I (EAS): Quantificar hematúria e proteinúria.

    • Imagem:

  • USG Doppler de Veia Cava Inferior: A TC relatou ausência de invasão de veia renal, mas o Doppler é padrão-ouro para descartar trombo tumoral na VCI até o átrio direito.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • SINALIZAÇÃO DE LEITO: Colocar placa no leito: "NÃO PALPAR O ABDOME".
  • Monitorização: PA não invasiva a cada 4 horas, FC, oximetria.
  • Acesso Venoso: Obter acesso venoso periférico calibroso. Evitar acessos profundos em membros inferiores se houver suspeita residual de trombo em VCI.

    • Medicações Iniciais (Controle Pressórico)

    A HAS neste caso é reninodependente. O controle é mandatório para evitar encefalopatia hipertensiva, mas inibidores da ECA (IECA) devem ser usados com extrema cautela até garantir a função perfeita do rim contralateral. Bloqueadores de Canal de Cálcio (BCC) são a 1ª linha de segurança.

    MedicaçãoDose PediátricaViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Anlodipino (Amlodipina®)0,1 a 0,2 mg/kg/dose 1x/diaVOComprimidos 2,5mg, 5mg, 10mg. (Pode ser manipulado em suspensão)Imediato1ª Linha. Dose máxima: 10 mg/dia.
    Enalapril (Enalapril®)0,08 mg/kg/dose 1x/diaVOComprimidos 5mg, 10mg, 20mg.Alternativa2ª Linha. Usar apenas se função renal normal e rim contralateral perfeito.

    Estratégia Definitiva

    A abordagem depende do protocolo adotado pelo centro oncológico de referência:

    1. Protocolo COG (Children's Oncology Group - EUA/Brasil):

  • Nefrectomia Radical Primária imediata (se o tumor for ressecável, unilateral e sem trombo supra-hepático).
  • Seguido de quimioterapia adjuvante baseada no estadiamento cirúrgico/patológico.

    • 2. Protocolo SIOP (Europa/Alguns centros BR):

  • Quimioterapia Neoadjuvante (Vincristina + Actinomicina D) por 4 semanas ANTES da cirurgia, para reduzir o volume tumoral e o risco de ruptura intraoperatória, seguida de nefrectomia.
  • Critérios de indicação para cirurgia imediata (COG): Tumor unilateral, ressecável, sem invasão de estruturas vitais que impeçam a ressecção limpa.
  • Contraindicações à cirurgia imediata: Tumor bilateral, trombo tumoral acima do nível das veias hepáticas, envolvimento de órgãos adjacentes que exija ressecção multivisceral.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da HAS após a nefrectomia (confirma a etiologia mediada por renina); margens cirúrgicas livres.
  • Sinais de falha/piora: Piora da hematúria com coágulos (risco de obstrução urinária), pico hipertensivo com rebaixamento de sensório (encefalopatia).
  • Tempo de reavaliação: Monitorização contínua até a transferência para centro cirúrgico/oncológico.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE MANUSEIO: A palpação abdominal indiscriminada por múltiplos examinadores é a principal causa de ruptura tumoral iatrogênica. Restrinja o exame físico abdominal.
  • ⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: A biópsia percutânea é contraindicada em tumores renais pediátricos ressecáveis, pois o trajeto da agulha "semeia" células tumorais, alterando o estadiamento para Estádio III.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Pediatria de Alta Complexidade ou UTI Pediátrica (se HAS refratária).
  • Especialista: Acionar Oncologia Pediátrica e Cirurgia Pediátrica IMEDIATAMENTE para definição do protocolo (COG vs SIOP) e programação cirúrgica.
  • Reavaliação: Curva pressórica a cada 4h; débito urinário rigoroso.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Tumor de Wilms (nefroblastoma) — estádio I ou II

    Diferenciais esperados:
    • Neuroblastoma
    • Nefroma mesoblástico
    • Rim policístico

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: