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Úlcera duodenal por H. pylori com sangramento crônico e anemia ferropriva — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 45 anos, tabagista 20 maços-ano, procura enfermaria com dor epigástrica tipo queimação há 6 meses, piora com jejum e melhora parcial com alimentação, despertar noturno por dor, pirose retroesternal e regurgitação ácida. Perdeu 4kg. Uso frequente de omeprazol por conta própria (intermitente). PA 125x80, FC 75, FR 16, SpO2 99%, T 36.5°C, Glasgow 15. Abdome com dor à palpação profunda em epigástrio. Labs: Hb 11.5, VCM 80, ferritina 25, pesquisa de sangue oculto positiva. EDA: úlcera duodenal de 1.5cm com sinais de sangramento recente (Forrest IIc), teste de urease positivo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 45 anos, tabagista, apresentando dispepsia crônica com ritmo doloroso clássico (dói-come-passa), associada a sinais de alarme (perda ponderal de 4kg, anemia ferropriva leve e pesquisa de sangue oculto positiva). Hemodinamicamente estável. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) confirmou o diagnóstico de úlcera duodenal com estigmas de sangramento recente de baixo risco (Forrest IIc) e infecção por *Helicobacter pylori*.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença Ulcerosa Péptica (Úlcera Duodenal) + Infecção por *H. pylori* + Anemia Ferropriva — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico é definitivo e confirmado por visualização endoscópica e teste de urease. A clínica de dor epigástrica que melhora com a alimentação e desperta o paciente à noite é a apresentação clássica da úlcera duodenal. A anemia microcítica (VCM 80) com ferritina baixa (25) e PSO positiva confirmam a perda crônica/subaguda de sangue.
  • Score Clínico:
  • Classificação de Forrest: IIc (Fundo hematínico / manchas escuras). Risco de ressangramento baixo (≤ 10%). Não há indicação de terapia endoscópica hemostática.
  • Escore de Glasgow-Blatchford (GBS): 2 pontos (Hb 11.5 = 1 pt; Melena/PSO+ = 1 pt). Risco baixo de intervenção maior, permitindo manejo ambulatorial ou observação curta.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como o diagnóstico anatômico e etiológico já está estabelecido pela EDA, os diferenciais focam em comorbidades associadas ou causas de refratariedade:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1DRGE Concomitante80%Pirose retroesternal, regurgitação ácida.EDA não descreve esofagite (embora DRGE não erosiva seja possível).
    2Síndrome de Zollinger-Ellison5%Úlcera duodenal, refratariedade ao uso intermitente de IBP.Presença de *H. pylori* explica o quadro; ausência de úlceras múltiplas ou em locais atípicos.
    3Malignidade (Câncer Gástrico)<1%Perda de peso, anemia, idade > 40 anos.EDA descartou lesões gástricas suspeitas. Úlceras duodenais são quase invariavelmente benignas.
    Não Esqueça: O tabagismo (20 maços-ano) é um fator de risco independente para falha na cicatrização da úlcera e falha na erradicação do *H. pylori*. A cessação é mandatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Diagnóstico já confirmado por EDA (Padrão-ouro).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Tipagem sanguínea e Rh (precaução de rotina para sangramento digestivo, mesmo de baixo risco).

    • Laboratoriais:

  • Perfil de Ferro Completo: Saturação de transferrina, TIBC e reticulócitos (para guiar a reposição de ferro e avaliar resposta medular).
  • Vitamina B12 e Ácido Fólico: Para descartar deficiências mistas, dado o uso crônico de IBP.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acesso venoso: Manter 1 acesso venoso periférico salinizado por segurança.
  • Dieta: Dieta oral liberada (pacientes com Forrest IIc podem ser realimentados precocemente).
  • Monitorização: Sinais vitais de rotina (6/6h). Observar sinais de ressangramento (hematêmese, melena, taquicardia, hipotensão).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco inicial é a supressão ácida para estabilizar o coágulo/fundo hematínico, seguida do tratamento etiológico.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Pantoprazol (Pantocal®) ou Omeprazol (Losec®)40mg 12/12hVOComprimido/Cápsula intactaImediatoDose dobrada inicial para otimizar pH gástrico (>6) e estabilizar a lesão (Forrest IIc não exige IBP IV contínuo).

    Estratégia Definitiva

    A estratégia definitiva consiste na **Erradicação do *H. pylori*** e reposição dos estoques de ferro.

    1. Terapia de Erradicação do *H. pylori* (Esquema Tríplice de 1ª Linha - Consenso Brasileiro):

  • Duração: OBRIGATORIAMENTE 14 dias.
  • Esquema:
  • Omeprazol 20mg VO 12/12h (em jejum, 30 min antes do café e do jantar)
  • Claritromicina (Klaricid®) 500mg VO 12/12h
  • Amoxicilina (Amoxil®) 1g VO 12/12h
  • *Alternativa se alergia à Penicilina:* Substituir Amoxicilina por Metronidazol 500mg VO 8/8h ou 12/12h (dependendo do protocolo local) + IBP + Claritromicina.

    • 2. Tratamento da Anemia Ferropriva:

  • Sulfato Ferroso (Neutrofer®, Noripurum®): 40 a 60mg de ferro elementar, VO, 1x ao dia (preferencialmente em dias alternados para otimizar absorção via hepcidina e reduzir intolerância TGI).
  • *Nota:* O IBP reduz a absorção do ferro oral. Orientar a tomada do ferro longe do IBP, preferencialmente com suco cítrico (Vitamina C).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dispepsia, ganho de peso, normalização da hemoglobina.
  • **Controle de Cura do *H. pylori*: Mandatório. Deve ser feito 4 semanas após o término dos antibióticos e o paciente deve estar sem usar IBP há pelo menos 2 semanas**.
  • *Método de escolha:* Teste Respiratório da Ureia (TRU) ou Antígeno Fecal.
  • *Nota:* Úlcera duodenal não complicada (ou com Forrest IIc sem suspeita de malignidade) não exige nova EDA para controle de cicatrização, apenas o teste não invasivo para o *H. pylori*.
  • Sinais de falha/piora: Retorno da melena, hematêmese, dor refratária, taquicardia (sugerem ressangramento).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: A Claritromicina é um forte inibidor do CYP3A4. Checar uso domiciliar de estatinas (especialmente Sinvastatina/Atorvastatina - risco de rabdomiólise) ou bloqueadores de canal de cálcio.
  • ⚠️ ALERTA DE ADESÃO: O esquema tríplice envolve muitos comprimidos e causa disgeusia (gosto metálico) e náuseas. Reforçar com o paciente que a interrupção precoce gera resistência bacteriana.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar. O paciente está estável, sem sangramento ativo, com Forrest IIc e GBS baixo. Pode realizar o tratamento ambulatorialmente.
  • Especialista: Encaminhar para o ambulatório de Gastroenterologia ou Clínica Médica.
  • Reavaliação: Retorno em 4 a 6 semanas para checar adesão, realizar o teste de controle de cura do *H. pylori* e reavaliar o hemograma/ferritina.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo o Consenso Brasileiro de H. pylori e guidelines do ACG/ESGE para HDA não varicosa, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Úlcera duodenal por H. pylori com sangramento crônico e anemia ferropriva

    Diferenciais esperados:
    • Úlcera gástrica maligna
    • DRGE erosiva
    • Gastrite erosiva por AINEs

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: