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Úlcera péptica perfurada (abdome agudo perfurativo) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 55 anos, uso crônico de ibuprofeno por artrose, dor epigástrica em facada de início súbito há 4 horas com irradiação para ombro direito (sinal de Kehr). Abdome em tábua com peritonismo difuso. Rx de tórax AP em ortostase: pneumoperitônio (ar subdiafragmático bilateral). Leucócitos 18.000, amilase 250 (levemente elevada). PA 95/55, FC 120, FR 24, T 37.8°C, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem, 55 anos, usuário crônico de AINEs, apresentando abdome agudo perfurativo (dor súbita, sinal de Kehr, abdome em tábua) com instabilidade hemodinâmica limítrofe (SIRS/Sepse precoce) e evidência radiológica de pneumoperitônio.

Hipótese Diagnóstica Principal

Úlcera Péptica Perfurada — Confiança: 99%

  • Justificativa: A tríade de uso crônico de AINE (inibição de prostaglandinas protetoras da mucosa), dor epigástrica súbita com peritonismo difuso e pneumoperitônio ao Raio-X é patognomônica. O Sinal de Kehr (dor no ombro direito) ocorre pela irritação do nervo frênico pelo ar livre ou suco gástrico no espaço subdiafragmático. A amilase levemente elevada (250) é um achado clássico e esperado na úlcera perfurada devido à absorção peritoneal das enzimas pancreáticas ou penetração posterior, não indicando pancreatite primária neste contexto.
  • Escore Clínico (Escore de Boey): Avalia mortalidade perioperatória. Critérios: 1. Choque pré-operatório (PA < 90 ou FC > 100); 2. Doença sistêmica grave; 3. Duração > 24h. *Neste caso: 1 ponto (FC 120, PA limítrofe). Mortalidade estimada: ~8%.*

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Isquemia Mesentérica5%Fatores de risco para idade, dor súbita, leucocitose.Dor costuma ser desproporcional ao exame físico inicial; não causa pneumoperitônio precoce.
    2Pancreatite Aguda Grave2%Dor epigástrica, amilase elevada, SIRS.Amilase < 3x o limite superior; NÃO causa pneumoperitônio.
    3Colecistite Aguda Perfurada1%Dor em andar superior, peritonite, sepse.História prévia atípica para via biliar; pneumoperitônio é raríssimo.
    Não Esqueça: Qualquer perfuração de víscera oca (diverticulite perfurada, apendicite com perfuração livre) pode gerar pneumoperitônio, mas a topografia inicial (epigástrio) e o histórico de AINEs cravam a origem gastroduodenal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de Abdome Agudo Perfurativo já está confirmado pela clínica + Raio-X de tórax em ortostase.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria arterial com Lactato (avaliação de perfusão e sepse).
  • Glicemia capilar.

    • Laboratoriais (Pré-operatórios de Urgência):

    *O pedido estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema.*

  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Obrigatório pré-laparotomia).
  • Hemograma completo (Avaliar anemia e base de leucocitose).
  • Coagulograma (TAP/RNI, TTPA).
  • Ureia, Creatinina, Na+, K+.

    • Imagem:

  • NENHUMA IMAGEM ADICIONAL É NECESSÁRIA. ⚠️ *A solicitação de Tomografia Computadorizada neste momento é um erro grave, pois atrasará o tratamento cirúrgico definitivo de um diagnóstico já estabelecido.*

    • ---

    Conduta Terapêutica

    [Baseado no *Surviving Sepsis Campaign 2021* e *ATLS 11ª Ed.*]

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15 min.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Dieta: Jejum absoluto (NPO).
  • Sondagem Nasogástrica (SNG): Calibre 16F ou 18F, aberta em sifonagem. *Objetivo: Descompressão gástrica e redução do extravasamento de suco gástrico para a cavidade peritoneal.*
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Para controle rigoroso de débito urinário.
  • Ressuscitação Volêmica: Iniciar Cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg em infusão rápida (correr em até 3 horas), devido a sinais de hipoperfusão (FC 120, PA 95/55).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Iniciar pacote de sepse na primeira hora. Coletar 2 pares de hemoculturas ANTES do antibiótico (se não atrasar > 45 min).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Ceftriaxona (Rocefin®)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 minCobertura Gram-negativos.
    + Metronidazol (Flagyl®)500mgIVBolsa pronta 100mL (5mg/mL)Correr em 30-60 minCobertura Anaeróbios.
    2. Pantoprazol (Pantozol®)80mgIVDiluir 2 ampolas em 10mL SF 0,9%Bolus lento (2 min)Bloqueio ácido imediato.
    3. Fentanil (Fentanil®)50-100 mcgIVPuro (1 a 2 mL)Bolus lentoAnalgesia potente. Evitar morfina se PA limítrofe.

    *Alternativa Antibiótica (se risco de Pseudomonas/Cultura prévia):* Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®) 4,5g IV em 30 min.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Laparotomia Exploradora de Urgência (ou Laparoscopia, se equipe experiente e paciente tolerar pneumoperitônio).
  • Técnica Padrão: Ulcorrafia com Patch de Graham (epiplonplastia) + Lavagem exaustiva da cavidade peritoneal.
  • Critérios de Indicação: Abdome agudo perfurativo com peritonite difusa (Indicação Absoluta e Imediata).
  • Janela Terapêutica: O tempo até o bloco cirúrgico deve ser o menor possível (< 6 horas do início dos sintomas reduz drasticamente a mortalidade).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso da ressuscitação: PAM ≥ 65 mmHg, Débito Urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, clareamento de lactato (> 20% em 2-4h).
  • Escalonamento: Se após o bolus inicial de fluidos a PAM permanecer < 65 mmHg, iniciar Noradrenalina (0,01 a 3 mcg/kg/min IV) em acesso venoso central (ou periférico calibroso temporariamente).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade da úlcera perfurada aumenta cerca de 2-4% a cada hora de atraso para a cirurgia.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Proibido o uso de qualquer AINE, corticoide ou passagem de endoscopia digestiva alta (EDA) neste momento (a insuflação de ar pela EDA agravaria o pneumoperitônio e o choque).

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acionamento IMEDIATO do Centro Cirúrgico.
  • Especialista: Acionar Cirurgia Geral em caráter de emergência (Código Vermelho).
  • Pós-operatório: Reserva de vaga em UTI devido ao risco de choque séptico e necessidade de monitorização invasiva.
  • Acompanhamento tardio: Pesquisa e erradicação de *H. pylori* e suspensão definitiva de AINEs após a alta.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Surviving Sepsis Campaign, ATLS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Úlcera péptica perfurada (abdome agudo perfurativo)

    Diferenciais esperados:
    • Perfuração de divertículo
    • Pancreatite aguda
    • Ruptura de aneurisma de aorta

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: