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Urolitíase obstrutiva (cálculo ureteral direito) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 45 anos, dor lombar direita intensa tipo cólica irradiando para fossa ilíaca direita e região inguinal há 6 horas. Hematúria macroscópica. TC de abdome sem contraste mostra cálculo ureteral de 7mm em junção ureterovesical direita com hidronefrose grau II e stranding perirrenal. Cr 1.0. PA 150/90, FC 95, FR 18, T 36.8°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 45 anos, com quadro agudo de cólica nefrética à direita há 6 horas e hematúria macroscópica. Hemodinamicamente estável, afebril, com função renal preservada (Cr 1.0). Tomografia computadorizada (padrão-ouro) já realizada, confirmando cálculo ureteral distal de 7mm na junção ureterovesical (JUV) direita, com hidronefrose grau II e densificação da gordura perirrenal (achado comum na obstrução aguda).

Hipótese Diagnóstica Principal

Urolitíase Obstrutiva à Direita (Cálculo na JUV) — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico já está selado pela TC de abdome sem contraste. A apresentação clínica é clássica e os achados tomográficos (cálculo de 7mm, hidronefrose moderada e densificação perirrenal) explicam integralmente a sintomatologia. A ausência de febre e a estabilidade hemodinâmica sugerem, no momento, um quadro não complicado (sem pielonefrite obstrutiva associada).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como o diagnóstico anatômico já está confirmado por imagem, o foco do diagnóstico diferencial neste momento é descartar complicações que mudariam drasticamente a conduta (de conservadora para cirúrgica de urgência):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Pielonefrite Obstrutiva10%Densificação perirrenal na TC, dor lombar.Afebril (36.8°C), FC normal (95 bpm), ausência de instabilidade.
    2Lesão Renal Aguda (LRA)5%Obstrução ureteral com hidronefrose grau II.Creatinina normal (1.0 mg/dL), rim contralateral presumivelmente funcionante.
    Não Esqueça: A densificação da gordura perirrenal (*stranding*) na TC sem contraste é um sinal de inflamação local aguda devido à distensão da cápsula renal e extravasamento linfático/urinário microscópico. Embora comum na cólica nefrética aguda, exige exclusão rigorosa de infecção associada.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Imagem

  • Diagnóstico por imagem já estabelecido (TC de abdome sem contraste).

    • Exames Complementares (Laboratoriais)

    Apesar do diagnóstico radiológico claro, exames laboratoriais são obrigatórios para descartar infecção oculta antes da alta.

    *Pedido gerado via sistema (Códigos TUSS integrados):*

  • Urina Tipo I (EAS): Avaliar leucocitúria e nitrito (descartar infecção).
  • Urocultura com Antibiograma: Coletar antes de qualquer antibiótico (se houver suspeita).
  • Hemograma Completo: Avaliar leucocitose com desvio à esquerda.
  • Proteína C Reativa (PCR): Marcador inflamatório basal.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acesso venoso periférico: Calibroso para analgesia e hidratação venosa de manutenção (evitar hiperhidratação, que pode aumentar a pressão piélica e exacerbar a dor).
  • Monitorização: Avaliação seriada da escala de dor (0-10) e sinais vitais.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min) - Analgesia Aguda

    A base do tratamento da cólica nefrética são os AINEs, pois reduzem a taxa de filtração glomerular e o tônus da musculatura lisa ureteral, aliviando a distensão da cápsula renal.

    LinhaMedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ªCetoprofeno (Profenid®) <br>*Apresentação: Ampola 100mg*100 mgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 20 minPadrão-ouro. Reduz espasmo ureteral.
    1ªDipirona (Novalgina®) <br>*Apresentação: Ampola 1g/2mL*1 gIVDiluir em 10mL AD ou SF 0,9%Infundir em 5 minAssociar ao AINE para sinergismo analgésico.
    2ªMorfina (Dimorf®) <br>*Apresentação: Ampola 10mg/1mL*2 a 4 mgIVDiluir 1 ampola em 9mL AD (fica 1mg/mL). Fazer 2 a 4 mL.Bolus lentoResgate. Se dor refratária após 30 min do AINE.
    AdjuvanteOndansetrona (Vonau®) <br>*Apresentação: Ampola 4mg/2mL*4 a 8 mgIVSem diluiçãoBolus lentoPara controle de náuseas/vômitos associados à dor.

    Estratégia Definitiva

    O paciente possui um cálculo de 7 mm na JUV. Cálculos entre 5 e 10 mm têm uma taxa de eliminação espontânea moderada (cerca de 40-60%), mas a localização distal (JUV) é altamente favorável à expulsão. A conduta indicada é a Terapia Médica Expulsiva (TME).

  • Terapia Médica Expulsiva (TME):
  • Tansulosina (Secotex®, Omnic®) - *Cápsula 0,4mg*.
  • Posologia: 0,4 mg VO 1x/dia, após o café da manhã, por até 4 semanas.
  • Mecanismo: Alfa-1 bloqueador; relaxa a musculatura lisa do ureter distal, facilitando a passagem do cálculo.
  • Critérios para Intervenção Urológica de Urgência (Passagem de Duplo J ou Nefrostomia):
  • *NENHUM presente no momento, mas devem ser monitorados:*

    • 1. Dor refratária à analgesia venosa otimizada.

    2. Sinais de infecção associada à obstrução (Pielonefrite obstrutiva = Emergência Urológica).

    3. Lesão Renal Aguda (LRA) ou anúria (rim único ou obstrução bilateral).

    Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução da dor para escore ≤ 3/10, capacidade de tolerar ingestão oral, ausência de febre.
  • Tempo de reavaliação: 60 minutos após a analgesia inicial.

    • Alertas Críticos

  • Contraindicações aos AINEs: Evitar se houvesse alteração da creatinina (LRA), sangramento ativo grave ou história de úlcera péptica ativa. Como a Cr é 1.0, o uso é seguro e fortemente indicado.
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Se os exames laboratoriais (EAS/Hemograma) demonstrarem sinais claros de infecção (leucocitose importante, piúria maciça, nitrito positivo), o quadro evolui para Pielonefrite Obstrutiva. Neste cenário, a TME está contraindicada, deve-se iniciar antibioticoterapia IV (ex: Ceftriaxona 2g IV) e acionar a Urologia IMEDIATAMENTE para descompressão da via urinária (Duplo J).

    • ---

    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar (após controle álgico completo, tolerância oral e checagem de exames laboratoriais sem sinais de infecção).
  • Prescrição de Alta:

    • 1. Tansulosina 0,4mg: 1 cápsula VO ao dia por até 28 dias.

    2. Cetoprofeno 100mg: 1 comprimido VO de 12/12h por 3 a 5 dias (se dor).

    3. Dipirona 1g: 1 comprimido VO de 6/6h se dor.

  • Orientações:
  • Filtrar a urina (usar filtro de papel ou peneira fina) para resgatar o cálculo quando for expelido (útil para análise cristalográfica futura).
  • Hidratação normal (guiada pela sede). Evitar hiperhidratação forçada.
  • Especialista: Encaminhar para ambulatório de Urologia em 1 a 2 semanas para reavaliação. Se o cálculo não for expelido em 4 semanas, haverá indicação de intervenção (ex: Ureterolitotripsia endoscópica).
  • Sinais de Alarme para Retorno Imediato ao PS: Febre (> 37.8°C), calafrios, dor intratável, vômitos incoercíveis ou parada da diurese.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - EAU/AUA Guidelines on Urolithiasis) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Urolitíase obstrutiva (cálculo ureteral direito)

    Diferenciais esperados:
    • Apendicite aguda
    • Torção testicular
    • Aneurisma de aorta abdominal

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: