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Uveíte anterior aguda não granulomatosa OE recorrente associada a espondilite anquilosante (HLA-B27) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 35 anos, espondilite anquilosante diagnosticada há 5 anos (HLA-B27 positivo), em uso de adalimumabe. Apresenta dor ocular OE, fotofobia intensa, lacrimejamento e hiperemia conjuntival ciliar há 2 dias. AV OE: 20/40, OD 20/20. Biomicroscopia OE: injeção ciliar, precipitados ceráticos finos (não granulomatosos), flare 3+ e células 3+ na câmara anterior, sinéquias posteriores iniciantes às 6h e 12h. PIO OE 10 mmHg. Pupila OE irregular por sinéquias. Fundo de olho: sem vitreíte, disco e mácula normais. OD sem alterações. Episódio prévio semelhante em OD há 2 anos. Solicita tratamento agudo e prevenção de sinéquias.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 35 anos, portador de Espondilite Anquilosante (HLA-B27+) em uso de adalimumabe, apresentando quadro agudo de dor, fotofobia e baixa acuidade visual leve (20/40) em olho esquerdo (OE). A biomicroscopia confirma reação de câmara anterior severa (células 3+, flare 3+), precipitados ceráticos não-granulomatosos e formação inicial de sinéquias posteriores, com PIO tendendo à hipotonia (10 mmHg). Trata-se de uma recorrência (episódio prévio em OD).

Hipótese Diagnóstica Principal

Uveíte Anterior Aguda Não-Granulomatosa associada ao HLA-B27 — Confiança: 100%

  • Justificativa: Apresentação clássica (unilateral, aguda, dor, fotofobia, hiperemia ciliar). A presença de células 3+, flare 3+ e sinéquias posteriores sem acometimento de segmento posterior (vitreíte ausente) em paciente com Espondilite Anquilosante conhecida sela o diagnóstico. A PIO de 10 mmHg reflete a hipossecreção do corpo ciliar inflamado.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Endoftalmite Endógena< 1%Reação de câmara anterior intensa.Ausência de vitreíte, hipópio, febre ou foco infeccioso sistêmico agudo.
    2Uveíte Infecciosa (HSV, VZV, Sífilis)5%Uveíte anterior unilateral.KPs não-granulomatosos (vírus costuma dar KPs estelares), ausência de atrofia setorial de íris, história clássica de HLA-B27.
    3Crise de Glaucoma Agudo< 1%Dor ocular, hiperemia, fotofobia.PIO baixa (10 mmHg), câmara anterior com células (e não apenas rasa).
    Não Esqueça: Embora a etiologia HLA-B27 seja evidente, a Sífilis é "a grande imitadora" e pode se apresentar como qualquer tipo de uveíte. Se o quadro for refratário ao corticoide tópico, a triagem infecciosa (VDRL/FTA-ABS) torna-se obrigatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico é eminentemente clínico e biomicroscópico (classificação do *Standardization of Uveitis Nomenclature - SUN*). O paciente apresenta Grau 3+ de células (26-50 células por campo).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Biomicroscopia e Tonometria: Já realizados.
  • Mapeamento de Retina: Já realizado (fundo de olho normal, descartando panuveíte).

    • Laboratoriais:

  • Não há indicação de exames laboratoriais agudos neste momento, visto que o diagnóstico etiológico (HLA-B27) já é estabelecido.

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    Conduta Terapêutica

    A conduta visa dois pilares imediatos: 1) Suprimir a inflamação agressivamente para evitar dano estrutural e 2) Quebrar/prevenir sinéquias posteriores e aliviar o espasmo ciliar (dor).

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Repouso visual e uso de óculos escuros (alívio sintomático da fotofobia).
  • Quebra de sinéquias no consultório/pronto-socorro: Instilar 1 gota de Tropicamida 1% + 1 gota de Fenilefrina 10% no OE. Aguardar 15-30 minutos e reavaliar na lâmpada de fenda para confirmar a ruptura das sinéquias das 6h e 12h.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min e Alta)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Acetato de Prednisolona 1% (Pred Fort®, Ster MD®)1 gota OE a cada 1 a 2 horas (enquanto acordado)Tópica ocularFrasco suspensãoIniciar imediatamenteAGITAR BEM O FRASCO ANTES DE USAR (mínimo 20x). Suspensões decantam; se não agitar, o paciente instila apenas o veículo.
    Ciclopentolato 1% (Cicloplégico®)1 gota OE 8/8hTópica ocularFrasco colírioIniciar imediatamenteEssencial para manter a pupila dilatada/móvel (prevenindo novas sinéquias) e paralisar o músculo ciliar (aliviando a dor).

    Estratégia Definitiva

  • Desmame do Corticoide Tópico: O acetato de prednisolona 1% NUNCA deve ser suspenso abruptamente devido ao risco de efeito rebote severo.
  • *Esquema sugerido (a depender da reavaliação):* Manter 1 gota a cada 2h por 3-5 dias. Após melhora (redução para células 1+ ou traços), iniciar desmame: 1 gota 4x/dia por 1 semana → 3x/dia por 1 semana → 2x/dia por 1 semana → 1x/dia por 1 semana → suspender.
  • Manejo Sistêmico: O paciente apresentou uma crise de uveíte *apesar* do uso de adalimumabe (anti-TNF). Isso pode indicar falha secundária à medicação biológica (formação de anticorpos anti-droga) ou subdosagem.
  • Conduta: Encaminhar relatório ao Reumatologista assistente para reavaliação da terapia imunossupressora sistêmica.

    • Avaliação de Resposta

  • Tempo de reavaliação: OBRIGATÓRIA em 24 a 48 horas com o oftalmologista.
  • Critérios de sucesso: Ruptura das sinéquias (pupila redonda e midriática), redução da dor, redução das células na câmara anterior (de 3+ para 2+ ou 1+).
  • Sinais de falha/piora: Aumento do flare (formação de fibrina no humor aquoso), hipópio, aumento da PIO.
  • Escalonamento: Se formação de fibrina severa ou não resposta ao corticoide tópico em 48h, considerar injeção subtenoniana ou peribulbar de corticoide (ex: Triancinolona) ou corticoide sistêmico (Prednisona 1mg/kg/dia VO).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE GLAUCOMA CORTISÔNICO: O uso intensivo de corticoide tópico pode causar elevação severa da Pressão Intraocular (PIO) em pacientes "esteroide-respondedores" (geralmente após 10-14 dias de uso). A tonometria seriada nas consultas de retorno é mandatória.
  • ⚠️ ALERTA DE SINÉQUIAS: Se as sinéquias não forem quebradas nas primeiras 24-48h, elas podem se tornar permanentes, levando a seclusão pupilar, íris em tomate (íris bombé) e glaucoma secundário de ângulo fechado.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial com prescrição médica.
  • Especialista: Retorno com Oftalmologista em 24-48h. Agendar consulta com Reumatologista em caráter eletivo breve.
  • Atestado: Sugerido afastamento de 3 a 5 dias devido à fotofobia intensa e necessidade de instilação de colírios a cada 1-2 horas, o que inviabiliza atividades laborais normais (especialmente telas/leitura).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - American Academy of Ophthalmology / SUN Working Group) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Uveíte anterior aguda não granulomatosa OE recorrente associada a espondilite anquilosante (HLA-B27)

    Diferenciais esperados:
    • Uveíte anterior granulomatosa (sarcoidose, tuberculose)
    • Uveíte por herpes simplex
    • Endoftalmite endógena
    • Síndrome de Fuchs

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: