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Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein do adulto) com nefrite — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 42 anos, apresenta púrpura palpável em membros inferiores bilateralmente, artralgias em tornozelos e joelhos, e dor abdominal pós-prandial há 2 semanas. Lesões purpúricas de 2-5mm, não evanescentes à vitropressão, predominantemente em pernas e pés. Sem edema facial ou de MMSS. PA 140x90 mmHg, FC 82bpm, T 37,3°C. Labs: Cr 1,4 mg/dL (basal 0,8), EAS com hematúria dismórfica e proteinúria 2+, complemento C3/C4 normal, FAN negativo, ANCA negativo, crioglobulinas negativas. Biópsia cutânea: vasculite leucocitoclástica com depósito de IgA perivascular. Solicita investigação sistêmica e manejo renal.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 42 anos apresentando a tétrade clássica de púrpura palpável, artralgia, dor abdominal e acometimento renal (Lesão Renal Aguda KDIGO 1 + hematúria dismórfica + proteinúria), com biópsia cutânea confirmando vasculite leucocitoclástica com depósito de IgA. O quadro indica envolvimento sistêmico ativo com risco de complicações gastrointestinais e renais progressivas.

Hipótese Diagnóstica Principal

Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein) com Nefrite associada — Confiança: 99%

Justificativa: A paciente preenche os critérios EULAR/PRINTO/PRES (2010): púrpura palpável obrigatória + dor abdominal + acometimento renal (hematúria/proteinúria) + biópsia com depósito predominante de IgA.

Nota Clínica: Em adultos, a Vasculite por IgA é menos comum que na pediatria, porém apresenta um curso clínico mais grave, com maior risco de progressão para Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) e complicações gastrointestinais severas.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Vasculites ANCA-associadas (GPA, MPA)	5%	Púrpura, LRA, hematúria dismórfica.	ANCA negativo; biópsia cutânea com depósito de IgA (vasculites ANCA são pauci-imunes).
2	Vasculite Crioglobulinêmica	5%	Púrpura em MMII, artralgia, acometimento renal.	Crioglobulinas negativas; complemento C3/C4 normais (geralmente consumidos na crioglobulinemia).
3	Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)	2%	Artralgia, nefrite, lesões cutâneas.	FAN negativo; complemento normal; ausência de outros critérios clínicos.
4	Nefropatia por IgA (Doença de Berger)	1%	LRA, hematúria dismórfica, proteinúria.	A Doença de Berger é restrita ao rim; não cursa com a vasculite sistêmica (púrpura, dor abdominal).

Não Esqueça: A dor abdominal pós-prandial intensa na Vasculite por IgA pode ser o primeiro sinal de isquemia mesentérica, sangramento gastrointestinal ou intussuscepção intestinal (embora intussuscepção seja mais rara em adultos do que em crianças).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios EULAR/PRINTO/PRES: Preenchidos (Púrpura + Biópsia IgA + Dor Abdominal + Nefrite).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

O pedido estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema.

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar e ECG: Avaliação basal pré-internação.

Relação Proteína/Creatinina em amostra isolada de urina (UPCR): Para quantificação imediata da proteinúria (TUSS: 40302748).

Laboratoriais:

Proteína em urina de 24 horas: Padrão-ouro para quantificação (TUSS: 40302381).

Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes: Rastreio de sangramento TGI subclínico (TUSS: 40302420).

*Nota:* Para o cálculo exato do Clearance de Creatinina (Cockcroft-Gault ou CKD-EPI), é necessário o peso da paciente.

Imagem e Procedimentos:

Ultrassonografia de Abdome Total: Avaliação da dor abdominal, espessamento de alças ou complicações isquêmicas (TUSS: 40901122).

Biópsia Renal Percutânea guiada por USG: MANDATÓRIA neste caso. Adultos com Vasculite por IgA e LRA + proteinúria necessitam de biópsia para estadiamento histológico (classificação de Oxford/MEST-C) e definição da agressividade da imunossupressão (TUSS: 40901238).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Internação hospitalar em enfermaria clínica ou nefrologia.

Monitorização: PA de 4/4h, controle rigoroso de débito urinário e balanço hídrico.

Acesso venoso: Periférico salinizado.

Dieta: Branda ou líquida, a depender da tolerância e intensidade da dor abdominal.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O controle da dor e a introdução de corticoterapia sistêmica são as prioridades para a dor abdominal e o quadro inflamatório agudo.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Dipirona (Novalgina®)	1g (Ampola 1g/2mL)	IV	Diluir em 10mL AD	10 min	Analgesia de 1ª linha. Evitar AINEs devido à LRA.
Tramadol (Tramal®)	50mg (Ampola 50mg/1mL)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	20 min	Resgate se dor abdominal refratária à Dipirona.
Prednisona (Meticorten®)	1 mg/kg/dia (Comp. 20mg, 50mg)	VO	Não se aplica	1x/dia (manhã)	Iniciar imediatamente para controle da vasculite sistêmica e dor abdominal.
Losartana (Cozaar®)	25-50mg (Comp. 50mg)	VO	Não se aplica	1x/dia	Controle de PA e efeito antiproteinúrico. Monitorar K+ e Cr.

Estratégia Definitiva

O manejo definitivo da Nefrite da Vasculite por IgA depende do resultado da Biópsia Renal.

Cenário 1: Nefrite leve a moderada (sem crescentes significativas, TFG estável):

Manter Prednisona 1 mg/kg/dia VO por 2 a 4 semanas, com desmame gradual ao longo de 3 a 6 meses.

Otimizar bloqueio do SRAA com iECA ou BRA (ex: Losartana) até a dose máxima tolerada para controle da proteinúria (< 1g/dia) e PA (< 120/80 mmHg).

Cenário 2: Nefrite Grave / Rapidamente Progressiva (Crescentes > 50% na biópsia ou declínio rápido da TFG):

Pulsoterapia com Metilprednisolona (Solu-Medrol®): 500 a 1000 mg IV 1x/dia por 3 dias consecutivos. (Diluir em 250mL de SG 5%, infundir em 2 horas).

Seguido de imunossupressão citotóxica: Ciclofosfamida (Genuxal®) IV (protocolo CYCLOPS: 15 mg/kg a cada 2-3 semanas) OU Micofenolato Mofetil (CellCept®) 1g VO 12/12h.

*Critérios de contraindicação à Ciclofosfamida:* Infecção ativa grave, gestação, citopenias severas.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução da dor abdominal (geralmente responde em 48-72h ao corticoide), estabilização ou queda da creatinina para o basal (0,8 mg/dL), clareamento do sedimento urinário e redução da proteinúria.

Sinais de falha/piora: Piora da LRA, oligúria, dor abdominal refratária, enterorragia ou melena.

Tempo de reavaliação: Laboratorial (Cr, Ur, K+, EAS) a cada 24-48h durante a fase aguda.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE RISCO RENAL: O uso de iECA/BRA (Losartana) na vigência de LRA deve ser feito com cautela. Se a creatinina subir > 30% do valor de introdução ou houver hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/L), a medicação deve ser suspensa temporariamente.

⚠️ ALERTA GASTROINTESTINAL: Dor abdominal súbita, desproporcional ou associada a sangramento exige avaliação cirúrgica imediata para descartar isquemia mesentérica ou perfuração.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria Clínica.

Especialista: Acionar Nefrologia imediatamente para programação da biópsia renal e manejo da LRA/imunossupressão. Acionar Reumatologia para co-manejo da vasculite sistêmica.

Reavaliação: Monitorar sinais vitais e exame abdominal de 6/6h nas primeiras 48h devido ao risco de complicações do TGI.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - KDIGO 2021 para Doenças Glomerulares) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein do adulto) com nefrite

Diferenciais esperados:

Vasculite crioglobulinêmica
Granulomatose com poliangeíte
Poliarterite nodosa cutânea
Vasculite por hipersensibilidade

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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