Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) de canal posterior direito — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Mulher 55 anos, HAS e DM2 controladas. Episódio súbito de vertigem rotatória intensa ao se levantar da cama pela manhã, com náuseas e vômitos, sem cefaleia, sem déficit focal, sem perda auditiva. Duração de ~30 segundos, que melhora com repouso. PA 140x85 mmHg, FC 82bpm, T 36,5°C, Glasgow 15. Exame neurológico: sem déficit motor, sensitivo ou cerebelar. Otoscopia normal. Teste de Dix-Hallpike: positivo à direita com nistagmo rotatório geotrópico, latência de 3 segundos, duração < 30 segundos, fatigável. Dix-Hallpike esquerdo negativo. Romberg negativo. HINTS não aplicável (não é vertigem contínua). Solicita manobra de Epley e diferenciação de vertigem central.
O quadro clínico descrito e os achados patognomônicos do teste de Dix-Hallpike (nistagmo com latência, duração < 30s, fatigável e rotatório geotrópico) confirmam o diagnóstico de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) do canal semicircular posterior direito.
A correta observação de que o protocolo HINTS não se aplica a síndromes vestibulares episódicas (apenas à Síndrome Vestibular Aguda contínua) demonstra excelente raciocínio clínico.
Abaixo, detalho a diferenciação clínica solicitada e o passo a passo da conduta terapêutica.
Diferenciação: Vertigem Periférica (VPPB) vs. Vertigem Central
A diferenciação baseia-se primariamente nas características do nistagmo provocado e na presença de sinais neurológicos associados.
| Característica | Periférica (VPPB) | Central (AVC, AIT, Tumor Fossa Posterior) |
|---|---|---|
| Latência do Nistagmo | Presente (2 a 20 segundos) | Ausente (início imediato) |
| Duração do Nistagmo | Curta (< 1 minuto) | Prolongada (> 1 minuto) ou contínua |
| Fatigabilidade | Sim (diminui com repetição da manobra) | Não (persiste com repetição) |
| Direção do Nistagmo | Unidirecional, rotatório/horizontal (geotrópico) | Pode mudar de direção; puramente vertical é red flag |
| Sintomas Autonômicos | Intensos (náuseas e vômitos severos) | Leves a moderados |
| Equilíbrio (Romberg/Marcha) | Instabilidade leve, marcha preservada | Desequilíbrio grave (incapaz de ficar em pé) |
| Achados Neurológicos | Ausentes | Frequentes (diplopia, disartria, disfagia, dismetria) |
Não Esqueça: Em pacientes com fatores de risco cardiovascular (como esta paciente com HAS e DM2), um AVC de fossa posterior pode mimetizar vertigem periférica, mas o nistagmo atípico (não fatigável, sem latência) ou a incapacidade de deambular são os principais sinais de alerta (*red flags*).
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Conduta Terapêutica
1. Medidas Imediatas e Sintomáticos (Tempo 0 - 30 min)
A VPPB é tratada mecanicamente. Supressores vestibulares e antieméticos devem ser usados apenas se a paciente estiver muito sintomática (náuseas/vômitos intensos) para tolerar a manobra de reposicionamento. Não devem ser prescritos para uso contínuo, pois atrasam a compensação vestibular.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Dimenidrinato (Dramin B6®) | 50 mg | IV ou VO | Diluir 1 amp (10mL) em 100mL SF 0,9%, correr em 15 min | 1ª linha para controle sintomático agudo pré-manobra. |
| Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) | 4 a 8 mg | IV, IM ou SL | Direto (lento) ou comprimido sublingual | 2ª linha. Excelente antiemético, mas sem efeito supressor vestibular. |
2. Estratégia Definitiva: Manobra de Epley à Direita
Como o Dix-Hallpike foi positivo à direita, o objetivo é mover os otólitos do canal semicircular posterior direito de volta para o utrículo.
Passo a Passo (Beira-leito):
1. Posição Inicial: Paciente sentada na maca, com as pernas estendidas. Vire a cabeça da paciente 45 graus para a DIREITA.
2. Decúbito Dorsal (Posição 1): Deite a paciente rapidamente para trás, mantendo a cabeça virada 45° para a direita, com o pescoço levemente hiperextendido (pendendo cerca de 20° fora da maca).
* *Aguarde:* O nistagmo deve surgir. Mantenha a posição por 30 a 60 segundos (ou até 30 segundos após o nistagmo cessar).
3. Rotação da Cabeça (Posição 2): Sem levantar a cabeça da paciente, gire-a 90 graus para a ESQUERDA (a cabeça ficará 45° para a esquerda).
* *Aguarde:* Mantenha por 30 a 60 segundos.
4. Rotação do Corpo (Posição 3): Peça à paciente para rolar o corpo para o decúbito lateral ESQUERDO. Acompanhe o movimento girando a cabeça da paciente mais 90 graus para a esquerda, de modo que o nariz aponte para o chão (ângulo de 135° em relação à posição inicial).
* *Aguarde:* Mantenha por 30 a 60 segundos.
5. Retorno à Posição Sentada (Posição 4): Peça à paciente para sentar-se lentamente na beira da maca, mantendo o queixo levemente abaixado e a cabeça ainda virada para a esquerda. Uma vez sentada, centralize a cabeça.
3. Avaliação de Resposta e Disposição
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) de canal posterior direito
- Vertigem central (AVC de fossa posterior)
- Neurite vestibular
- Doença de Ménière
- Migrânea vestibular